Учебное пособие: Особенности лечения артериальной гипертензии

В отношении антагонистов кальция дигидропиридинового ряда продемонстрирована безопасность применения амлодипина и фелодипина для лечения стенокардии и артериальной гипертонии у пациентов с выраженной левожелудочковой дисфункцией при использовании в комбинации с ингибиторами АПФ, диуретиками или дигоксином.

Применение других антагонистов кальция в этой группе больных не рекомендуется.

Применение ингибиторов АПФ у больных с сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка существенно понижает летальность в данной группе больных и является предпочтительным. При непереносимости ингибиторов АПФ могут использоваться антагонисты рецепторов к АП.

В сочетании с ингибиторами АПФ целесообразно применение диуретиков по показаниям.

В последние годы показана эффективность и безопасность применения малых доз бета-адреноблокаторов у больных I-III функциональным классом сердечной недостаточности.

Артериальная гипертензия и заболевания почек.

Артериальная гипертензия является решающим фактором прогрессирования почечной недостаточности любой этиологии, а адекватный контроль АД замедляет ее развитие.

Для лечения АГ при патологии почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности.

У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме. У больных с потерей белка > 1 г/сут устанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт. ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/85 мм рт. ст.).

Артериальная гипертензия и сахарный диабет.

Частота АГ у больных сахарным диабетом в 1,5 -2 раза выше по сравнению с лицами без диабета. Сочетание сахарного диабета и АГ заслуживает особого внимания, поскольку обе патологии являются факторами риска многих макро- и микрососудистых поражений. При сочетании сахарного диабета и АГ еще большее значение приобретают меры коррекции образа жизни.

Для всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой уровень снижения АД 130/85 мм рт.ст.

При выборе препарата предпочтение отдается ингибиторам АПФ, особенно при наличии протеинурии, антагонистам кальция и низким дозам мочегонных.

Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы, больным АГ с СД показано применение бета-блокаторов, особенно в сочетании с ИБС и перенесенным ИМ, так как их использование улучшает прогноз пациентов.

При контроле лечения следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.

Артериальная гипертензия и больные бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Бета-блокаторы, даже местного применения (тимолол) противопоказаны больным этой группы.

С осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ, в случае появления кашля их можно заменить на антагонисты рецепторов к А II.

Препараты, применяемые для лечения бронхообструктивного синдрома, часто ведут к повышению АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и местные глюкокортикоиды.

2.3 Антигипертензивная терапия в пожилом возрасте

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ АГ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ:

Лечение с немедикаментозных мер;

Польза антигипертензивной терапии доказана до 80 лет;

При появлении или «озлокачествлении» гипертонии после 60 лет исключить реноваскулярную гипертонию;

Препараты первого выбора: диуретики и пролонгированные дигидропиридиновые АК.

ПРАВИЛА БЕЗОПАСНОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ:

Начало терапии с половины рекомендуемой дозы;

Медленное титрование дозы с контролем показателей в положении стоя;

Не использовать в качестве первого выбора препараты с риском развития ортостатической гипотонии;

Избегать назначения центрально действующих препаратов из-за риска развития депрессии и псевдодеменции;

Контроль функции почек и содержания электролитов при использовании мочегонных средств;

Для улучшения приверженности - использование простых режимов лечения.

Таблица 9.

Антигипертензивная терапия и сопутствующие заболевания у пожилых пациентов

Сопутствующие заболевания	диуретики (низкие дозы)	ББ	ИАПФ	АРА	АБ	АК ДГП	АК БТ
Бронхиальная астма или ХОЗЛ	++	-	+	++	+	+	+
Сердечная недостаточность	+	!	++	+	+	!	!/-
Стенокардия	+	+	+	+	!	++	++
Перенесенный ИМ	+	++	++	+	!	!	!
Синдром слабости синусового узла	+	-	+	+	+	+	-
Заболевания периферических сосудов	+	-	+	+	++	++	++
Стеноз устья аорты	+	+	-	!	+	-	+
ХПН+стеноз почечных артерий	+	+	-	!	+	+	+
ХПН	+	+	!	!	+	+	+
Аденома предстательной железы	+	+	+	+	++	+	+
Сахарный диабет	+	!	++	+	+	+	+
Дислипидемия	+	!	+	+	+	+	+
Подагра	!	+	+	+	+	+	+
Запоры	+	+	+	+	+	+
Глаукома	+	++	+	+	+	+	+

ББ-бета-адреноблокаторы

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6