Учебное пособие: Особенности лечения артериальной гипертензии

Учебное пособие: Особенности лечения артериальной гипертензии

Методические рекомендации

Особенности лечения артериальной гипертензии

Омск, 2009 г.

Содержание

Введение. 3

Глава 1. Синдром артериальной гипертензии. 4

1.1 Классификация артериальной гипертензии. 4

1.2 Диагностика артериальной гипертензии. 5

1.3 Алгоритмы лечения артериальной гипертензии. 14

1.4 Правила измерения артериального давления. 30

Глава 2. Артериальная гипертензия в пожилом возрасте. 32

2.1 Особенности органов и систем стареющего организма. 32

2.2 Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания у пожилых пациентов  38

2.3 Антигипертензивная терапия в пожилом возрасте. 44

Глава 3. Гипертензивный криз. 47

3.1 Причины возникновения и патогенез. 47

3.2 Клиническая картина и классификация. 48

3.3 Диагностика и тактика лечения гипертензивного криза. 50

3.4 Осложнения и показания к госпитализации. 53

Заключение. 55

Введение

В Российской Федерации, как и во всем мире, артериальная гипертензия (далее АГ) остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. Это связано с тем, что АГ, во многом обуславливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью и, в то же время, отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции.

«Молчаливый и таинственный убийца» - так часто образно называют артериальную гипертензию, потому что у многих людей это заболевание протекает бессимптомно и первыми клиническими проявлениями нередко бывает мозговой инсульт или инфаркт миокарда.

В популяции более чем у 95% больных АГ с помощью имеющихся методов диагностики и обследования причину повышенного артериального давления (далее АД) выявить не удается.

Согласно современным критериям в России 39% мужчин и 41% женщин, в возрасте 18 лет и старше страдают артериальной гипертензией. При этом особую тревогу вызывает то обстоятельство, что только 37% мужчин и 60% женщин знают, что у них АГ, из них лечатся только 21% мужчин и 45% женщин.

Распространенность АГ среди мужчин несколько ниже, чем среди женщин, т.к. женщины лучше информированы о наличии у них заболевания, чаще лечатся.

У мужчин и у женщин отмечается увеличение АГ с возрастом. До 40 лет АГ - преобладает среди мужчин, после 50 лет этот показатель существенно выше среди женского населения.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности АГ в Российской Федерации.

Глава 1. Синдром артериальной гипертензии

Принятые в 2008 г. Российские рекомендации (третий пересмотр, ВНОК) по диагностике и лечению артериальной гипертензии ставят своей задачей выработать единый диагностический и лечебный подход у терапевтов и кардиологов, которые наблюдают пациентов с повышенным артериальным давлением.

1.1 Классификация артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия – синдром повышения АД при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях».

Гипертоническая болезнь (Г.Ф. Ланг, 1948 г.) – эссенциальная гипертензия (повышение АД без известных причин).

Симптоматические артериальные гипертензии – повышение АД в связи с известными, часто устраняемыми, причинами (распространенность 5 – 7 – 10% от всех случаев повышенного АД).

Гипертония определяется как уровень систолического АД более 140 мм.рт.ст., диастолического более 90 мм.рт.ст. у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов.

Таблица 1.

Классификация АД по уровню

Категория	АДс (мм рт.ст.)	АДд (мм рт.ст.)
Нормальное АД
Оптимальное	< 120	<80
Нормальное	< 130	<85
Высокое нормальное	< 130-139	85-89
Артериальная гипертензия
АГ 1-й степени ("мягкая")	140-159	90-99
Подгруппа: пограничная	140-149	90-94
АГ 2-й степени ("умеренная")	160-179	100-109
АГ 3-й степени ("тяжелая")	> 180	>110
Изолированная систолическая гипертензия	> 140	<90
Подгруппа: пограничная	140-149	<90

1.2 Диагностика артериальной гипертензии

Определение стабильности и степени повышения АД.

Исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы

Выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Диагностика поражения органов мишеней (ПОМ).

Выявление сопутствующих клинических состояний.

Определение группы риска.

Определение стабильности и степени повышения АД

На приеме:

На каждой руке не менее двух измерений с интервалом не менее минуты (при разнице ≥5 мм рт. ст. – 1 дополнительное измерение); конечное АД – среднее из двух последних измерений;

При незначительном повышении АД – повторное измерение (2 – 3 раза) через несколько месяцев;

При выраженном повышении АД, наличии ПОМ, высоком и очень высоком риске ССЗ – повторные измерения через несколько дней.

ЕСЛИ данных измерения АД в кабинете врача недостаточно:

Измерение АД в домашних условиях:

норма < 135/85 мм рт. ст.

Суточное мониторирование АД:

ориентировочные границы нормы:

днем – 130 - 135/85 мм рт. ст.;

ночью – 120/70 мм рт. ст.;

степень ночного снижения АД – 10-20%.

АГ диагностируется:

при АД ≥140/90 мм рт. ст. измеренном врачом;

при АД ≥135/85 мм рт. ст. измеренном самостоятельно пациентом;

при среднесуточном АД ≥125/80 мм рт. ст. по результатам СМАД.

Критерии стратификации риска.

Факторы риска

Основные:

Мужчины > 55 лет;

Женщины > 65 лет;

Курение;

Холестерин > 6,5 ммоль/л;

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет);

Сахарный диабет;

Окружность талии у мужчин >102 см, у женщин > 88 см (абдоминальное ожирение);

Больным с ожирением (ИМТ>30) или избыточной массы тела (ИМТ=25-30).

Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ:

Снижение холестерина ЛПВП;

Повышение холестерина ЛПНП;

Микроальбуминурия при диабете;

Нарушение толерантности к глюкозе;

Ожирение;

Малоподвижный образ жизни;

Повышение фибриногена;

Дефицит эстрогенов;

Повышение гемоцистеина;

Повышение С – реактивного белка.

Социально-экономическая группа риска (психосоциальные факторы).

Поражение органов мишеней.

Физикальные признаки:

головной мозг – аускультация шумов над сонными артериями; двигательные или сенсорные расстройства;

сетчатка глаза – изменения сосудов глазного дна;

сердце – усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, симптомов ХСН (хрипы в легких, периферические отеки, размеры печени);

периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи.

Таблица 2.

Данные инструментального обследования.

Орган – мишень	Необходимые обследования
СЕРДЦЕ: гипертрофия миокарда и диастолическая дисфункция левого желудочка	ЭКГ индекс Соколова-Лайона: (SVl + RV5 – 6) >38 мм Корнельское произведение: ((RAVL + SV5) мм х QRS мс) >2440 мм х мс ЭхоКГ ИММ ЛЖ >125 г/м2 (муж) ИММ ЛЖ >110 г/м2 (жен)
СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА: Острые: Транзиторные ишемические атаки Инсульт Хронические: Начальные проявления ЦВН Дисциркуляторная энцефалопатия	Консультация невролога При необходимости – углубленное неврологическое обследование (УЗДГ, КТ, МРТ, ЭЭГ, ангиография и т.д.)
ПОЧКИ: «Гипертоническая почка» Почечная недостаточность Стабилизация АГ	Креатинин крови: 115-133 мкмоль/л (муж) 107-124 мкмоль/л (жен) Суточная альбуминурия >30-300 мг/сут СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 клиренс креатинина < 60 мл/мин отношение альбумин/креатинин в моче ≥2,5 мг/ммоль (муж) ≥3,5 мг/ммоль (жен)
ГЛАЗНОЕ ДНО: Гипертоническая ангиоретинопатия	Консультация окулиста Симптом Салюса-Гуна
КРУПНЫЕ АРТЕРИИ: Атеросклероз	Ультразвуковое исследование сосудов утолщение стенки артерии – (ТИМ >0,9 мм) атеросклеротические бляшки магистральных сосудов скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >12 м/с лодыжечно/плечевой индекс <0,9

Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния:

ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ишемический инсульт

Геморрагический инсульт

Транзиторная ишемическая атака

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА

Инфаркт миокарда

Стенокардия

Коронарная реваскуляризация

Застойная сердечная недостаточность

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

Диабетическая нефропатия

ХПН (креатинин муж >133 мкмоль/л, жен >124 мкмоль/л)

Протеинурия >300 мг/сут

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Расслаивающая аневризма аорты

Симптомное поражение периферических артерий

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

Геморрагии и экссудаты

Отек соска зрительного нерва

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Глюкоза крови натощак >7 ммоль/л

Глюкоза крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы >11 ммоль/л

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Абдоминальное ожирение (ОТ >94 см (муж) >80 см (жен)

Дислипидемия ХС ЛНП >3,0 ммоль/л

ХС ЛВП <1,0 ммоль/л для мужчин или

<1,2 ммоль/л для женщин

ТГ >1,7 ммоль/л

Гипертония АД ≥140/90 мм рт.ст.

Гликемия натощак ≥6,1 ммоль/л

НТГ – 2 часа после 75 г глюкозы ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л

Таблица 3.

Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ с целью определения прогноза

Другие ФР*, ПОМ** или АКС***	Уровень АД, мм рт.ст.
	высокое нормальное 130-139/85-89	АГ 1-й степени 140-159/90-99	АГ 2-й степени 160-179/100-109	АГ 3-й степени ≥180/110
Нет ФР	Незначимый риск	Низкий добавочный риск	Умеренный добавочный риск	Высокий добавочный риск
1-2 ФР	Низкий добавочный риск	Умеренный добавочный риск	Умеренный добавочный риск	Очень высокий добавочный риск
3 и более ФР или ПОМ, СД, МС	Высокий добавочный риск	Высокий добавочный риск	Высокий добавочный риск	Очень добавочный высокий риск
АКС	Очень добавочный высокий риск	Очень добавочный высокий риск	Очень добавочный высокий риск	Очень добавочный высокий риск

* ФР - факторы риска ** ПОМ - поражение органов-мишеней ***АКС - ассоциированные клинические состояния

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6