Учебное пособие: Особенности лечения артериальной гипертензии

* - при наличии нескольких факторов риска уже на начальном этапе обсудить целесообразность медикаментозной терапии.

** - при наличии сахарного диабета, сердечной или почечной недостаточности.

Индивидуальный выбор препарата

При выборе средства для начальной терапии необходимо учитывать весь спектр факторов риска, поражения органов-мишеней и наличие сопутствующих заболеваний, так как некоторые из них требуют назначения определенных препаратов. Ситуации необходимого выбора препаратов определяются тем, что в контролируемых исследованиях они достоверно улучшали прогноз при перечисленных заболеваниях. Кроме того, выделяют еще ряд необязательных показаний к назначению определенных антигипертензивных средств (возможные показания). Таким образом, подбирать антигипертензивной препарат следует индивидуально; по возможности он должен не только снижать АД, но и улучшать (или, по крайней мере, не ухудшать) течение сопутствующих заболеваний. Важным аспектом являются социо-экономические факторы, определяющие доступность назначаемого препарата для данного пациента. Таким образом, актуальна реализация на практике риск-стратегии - высоко дифференцированной индивидуально подобранной антигипертензивной терапии. В стандартах по лечению АГ, утвержденных в 2004 году приказом МЗ РФ № 254, названы 6 групп препаратов. Рекомендации для индивидуального выбора препаратов приведена в таблице.

Таблица 7.

Рекомендации для индивидуального выбора препаратов для лечения артериальной гипертонии.

Класс препаратов	Установленные показания	Возможные показания	Противопоказания	Возможные противопоказания
ДИУРЕТИКИ	Сердечная недостаточность Пожилой возраст Систолическая гипертония1	Сахарный диабет Остеопороз	Подагра	Дислипидемия3 Сексуально активные мужчины Сахарный диабет5 Почечная недостаточность6
БЕТА-БЛОКАТОРЫ	Стенокардия Перенесенный инфаркт миокарда Тахиаритмии	Сердечная недостаточность Беременность Сахарный диабет Мигрень Предоперационная гипертония Гипертиреоидизм Эссенциальный тремор	Бронхиальная астма Обструктивные заболевания легких Обструктивные заболевания сосудов Нарушение проводимости3	Дислипидемия Спортсмены и физически активные пациенты Заболевания периферических сосудов Депрессия
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ	Стенокардия Пожилой возраст Систолическая гипертония1	Заболевания периферических артерий Мигрень 2 Тахиаритмии 2 Инфаркт миокарда 2 Гипертония, вызванная циклоспоринами Сахарный диабет с протеинурией	Нарушение проводимости 4	Сердечная недостаточность2
ИНГИБИТОРЫ АПФ	Сердечная недостаточность Левожелудочко-вая дисфункция Перенесенный инфаркт миокарда Диабетическая нефропатия	Почечная недостаточность ИБС Сахарный диабет	Беременность Гиперкалиемия 2-сторонний стеноз почечных артерий
АЛЬФА-БЛОКАТОРЫ	Доброкачествен-ная гипертрофия простаты	Нарушение толерантности к глюкозе Дислипидемия	Беременность Гиперкалиемия 2-сторонний стеноз почечных артерий	Ортостатическая гипотония
АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II	Непереносимость (кашель) ингибиторов АПФ	Сердечная недостаточность

1-длительно действующие дигидропиридины

2-недигидропиридиновые антагонисты кальция

3-атриовентрикулярная блокада 2-3 степени

4-верапамил и дилтиазем при атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени

5-в высоких дозах

6-калийсберегающие диуретики

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Диуретики

Препараты отличает низкая/умеренная стоимость, высокая эффективность, хорошая переносимость и доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и летальность.

Большинство описанных нежелательных эффектов таких как: гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция описаны при применении высоких доз диуретиков. Диуретиком выбора для лечения АГ, в виду доказанной метаболической нейтральности, является индапамид в минимальной суточной дозе 1,5 мг. Для тиазидиых и тиазидоподобных диуретиков оптимальной дозой, оказывающей выраженное влияние на АД и позволяющей минимизировать нежелательные явления, является минимальная эффективная доза, соответствующая 25 мг гидрохлоротиазида или менее. Диуретики в очень низких дозах (например 6,25 мг гидрохлоротиазида или 0,625 мг индапамида) повышают эффект других препаратов, не оказывая нежелательных метаболических эффектов.

Рутинное лечение пациентов с артериальной гипертонией не предусматривает использование калий-сберегающих и петлевых диуретиков. Однако при назначении диуретиков рекомендуется контроль содержания калия в сыворотке крови через 3-4 недели после начала лечения. В качестве препаратов выбора диуретики рекомендуются у пожилых больных, лиц с изолированной систолической гипертонией, при наличии сопутствующей артериальной гипертонии сердечной недостаточности. Обсуждается преимущественное применение диуретиков в низких дозах при наличии сахарного диабета. Препараты противопоказаны при подагре. Требуется уточнение целесообразности их применения при дислипидемии, а также у сексуально активных мужчин.

Диуретики очень широко применяются в комбинациях с другими препаратами.

Бета-адреноблокаторы

β-адреноблокаторы являются эффективными, безопасными и относительно недорогими средствами для лечения АГ в качестве монотерапии или в комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция и альфа-адреноблокаторами.

β-адреноблокаторы рекомендуются для преимущественного использования при наличии сопутствующих артериальной гипертензии стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, тахиаритмии. В качестве возможных показаний для преимущественного использования обсуждаются беременность, диабет. Сердечная недостаточность является противопоказанием к назначению β-адреноблокаторов в стандартных дозах. Однако сейчас накапливаются сведения о том, что в более низких начальных дозах они могут оказать благоприятное влияние на течение этого состояния.

Препараты противопоказаны при бронхиальной астме, обструктивных заболеваниях периферических сосудов, нарушениях сердечной проводимости. Требуется уточнение целесообразности применения β-адреноблокаторов при дислипидемии, у спортсменов и физически активных лиц.

Ингибиторы АПФ

Безопасные и эффективные препараты для снижения АД. Они особенно эффективно снижают летальность больных с сердечной недостаточностью и предупреждают прогрессирование диабетической нефропатии у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, особенно при наличии протеинурии. Наиболее распространенный побочный эффект - сухой кашель.

Ингибиторы АПФ рекомендуются для преимущественного выбора при наличии сердечной недостаточности, левожелудочковой дисфункции, после перенесенного инфаркта миокарда, диабетической нефропатии. Препараты противопоказаны при беременности, гиперкалиемии, двухстороннем стенозе почечных артерий. Препараты могут вызвать выраженное снижение АД при сердечной недостаточности, а также на фоне применения диуретиков. В этих ситуациях лечение следует начинать с низких доз и после предварительной отмены диуретиков в течение нескольких дней.

Антагонисты кальция

Все группы антагонистов кальция являются эффективными и хорошо переносимыми средствами для снижения повышенного АД. Предпочтение следует отдавать длительно действующим препаратам. Не рекомендуется широкое использование короткодействующего нифедипина, так как он может вызывать ишемические осложнения. Имеются отдельные сообщения, что при его использовании в больших дозах повышается смертность у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Препараты показаны для преимущественного применения при стабильной стенокардии, у пожилых пациентов. Исследование SystEur продемонстрировало способность дигидропиридинов длительного действия предупреждать развитие инсультов в группе пожилых пациентов с изолированной систолической гипертонией. Обсуждается целесообразность их преимущественного использования при поражении периферических артерий.

Верапамил и дилтиазем противопоказаны при нарушениях проводимости и, возможно, при сердечной недостаточности. Результаты рандомизированных исследований не подтвердили обсуждавшееся ранее влияние антагонистов кальция на риск развития рака и кровотечений.

Антагонисты кальция пролонгированного действия (в сочетании с диуретиками или в виде монотерапии) рекомендуются в качестве препаратов первой линии у больных пожилого возраста с изолированной систолической гипертензией, однако могут применяться и при других видах гипертензии.

Антагонисты кальция показаны при сочетаниях артериальной гипертензии с рядом других состояний:

постинфарктный кардиосклероз (верапамил, дилтиазем); атриовентрикулярная реципрокная узловая тахикардия (верапамил, дилтиазем);

синдром слабости синусного узла, АV-блокады (нифедипин);

диастолическая дисфункция левого желудочка (дигидропиридиновые производные третьего поколения);

митральная или аортальная недостаточность (дигидропири диновые производные);

атеросклеротическое поражение мозговых артерий;

поражение периферических артерий;

синдром Рейно;

язвенная болезнь;

обструктивные заболевания легких;

почечная недостаточность;

сахарный диабет с диабетической нефропатией;

дислипидемии;

гиперурикемия;

депрессия.

Альфа-адреноблокаторы

α-блокаторы безопасно и эффективно снижают АД. Препараты рекомендованы при гипертрофии предстательной железы. В качестве ситуаций для преимущественного использования обсуждаются нарушение толерантности к глюкозе и дислипидемии. Относительное противопоказание - ортостатическая гипотония, в связи, с чем у пожилых пациентов препараты следует применять с осторожностью, под контролем АД в положении стоя.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Эти препараты имеют целый ряд общих характеристик с ингибиторами АПФ, включая данные о благоприятных последствиях при назначении больным с сердечной недостаточностью. Их влияние на конечные точки активно исследуется в многочисленных клинических исследованиях, которые завершатся через 4-6 лет. Таким образом, препараты показаны при непереносимости ингибиторов АПФ, возможно при сердечной недостаточности. Противопоказаны при беременности, двухстороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии.

Другие антигипертензивные препараты

Центрально действующие средства представлены как новыми (агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин), так и старыми (резерпин, метилдопа, клонидин) препаратами. Метилдопа по-прежнему широко применяется при беременности, клонидин - для купирования гипертонических кризов. Ограниченное применение миотропных вазодилататоров, таких как гидралазин и миноксидил, связано с побочными эффектами в виде тахикардии, головной боли, задержки натрия и воды. В связи с наличием многочисленных эффективных и хорошо переносимых средств эти препараты используются в качестве резервных.

Схема 2. Алгоритм лечения АГ.

Комбинированная антигипертензивная терапия

Исследования последних лет убедительно продемонстрировали необходимость применения двух или более препаратов у большинства пациентов для достижения адекватного контроля АД без снижения качества жизни.

При наличии АГ 2-3 степени рациональные комбинации препаратов в низких дозах могут быть использованы на начальном этапе медикаментозной терапии.

Эффективная комбинация препаратов подразумевает использование препаратов из различных классов с разным механизмом действия, с целью получения аддитивного гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных явлений. Нерационально комбинирование препаратов с одинаковым механизмом действия (усиление компенсаторных механизмов повышения АД) и сходным спектром нежелательных явлений.

Схема 3. Возможные комбинации антигипертензивных препаратов.

Комбинация с доказанной эффективностью:

Диуретик + бета-адреноблокатор;

Диуретик + ингибитор АПФ (или антагонист рецепторов ангиотензина II);

Антагонист кальция (дигидропиридины) + бета-адреноблокатор;

Антагонист кальция + ингибитор АПФ;

Альфа-1 -адреноблокатор + бета-адреноблокатор.

Менее эффективные комбинации:

Антагонист кальция + диуретик;

Бета-адреноблокатор + ингибитор АПФ.

Нерекомендованные комбинации:

бета-адреноблокатор + верапамил или дилтиазем;

Антагонист кальция (нифедипин) + альфа-1-адреноблокатор;

бета-адреноблокатор + препарат центрального действия;

ИАПФ + калийсберегающие диуретики.

Таблица 8.

Клинически значимые взаимодействия антигипертензивных препаратов

Класс препаратов	Усиление эффективности	Ослабление эффективности	Влияние на другие препараты
Диуретики	Диуретик с иной точкой приложения в нефроне (фуросемид + гипотиазид)	НПВС Стероиды	•Повышение уровня лития •Калий-сберегающие диуретики + ингибиторы АПФ: возможное усугубление гиперкалиемии
Бета-адреноблокаторы	Для препаратов, метаболизирующихся в печени: циметидин, хинидин	НПВС Отмена клонидина Препараты, индуцирующие печеночные энзимы (рифампицин, фенобарбитал)	•Пропранолол, индуцируя печеночные ферменты, повышает клиренс препаратов с аналогичным метаболизмом •Нивелирование и пролонгирование инсулин-индуцированной гипогликемии •Нарушение проводимости при комбинированном применении с недигидропиридиновыми антагонистами кальция •Усиление кокаининдуцированной стенокардии
Ингибиторы АПФ	Хлорпромазин Клозапин	НПВС Антациды	•Может повышаться уровень лития •Усиление гиперкалиемии калий-сберегающих диуретиков
Антагонисты кальция	Грейпфрутовый сок Циметидин Ранитидин АК метаболизирую- щиеся в печени	Препараты, индуци-рующие печеночные ферменты (рифампи-цин, фенобарбитал)	•Дилтиазем и верапамил повышают уровень циклоспорина •Недигидропиридины повышают уровень препаратов, метаболизирующихся с участием тех же ферментных систем печени (дигоксин, хинидин, сульфаниламиды, теофиллин) • Верапамил - снижение уровня лития
Альфа-адрено-блокаторы			•Празозин может повышать клиренс верапамила
Центральные альфа-2-адренергиче-ские агонисты		Трициклические антидепрессанты и фенотиазины Ингибиторы моно-аминооксидазы Симпатомиметики и антагонисты фенотиазинов Соли железа уменьшают всасывание метилдопы	• Метилдопа повышение уровня лития •Усиление эффекта отмены клонидина бета-адреноблокаторами •Клонидин потенцирует действие многих анестетиков

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6