Учебное пособие: Фармакология лекарственных веществ

Неотложная помощь.

1. ГК I типа - прекратить влияние на миокард. Фельдшер:

1)  нифедипин                     10-20мг под язык(кордафлекс)

2)  клофеллин                     0,075-0,15 мг под язык, 1.5 мл в изот. р-ре.

3)  каптоприл                      25-50 мг под языкврач:

4)  обзидан                          5 мг в 15 мл физ. р-ра в/в стр. медленно

5)  дроперидол                    2 мл 0,25% в/в стр. на физ. р-ре

6)  диазепам                         1 -2 мл в/в стр.

2. ГК II типа - прекратить влияние норадреналина при отечной форме фельдшер:

нифедипин                           10-20 мг под язык

каптоприл                           25-50 мг под язык

врач:

фуросемид                           40-80 мг в/в стр.

клофеллин                            1-1,5 мл в изот. р-ре в/в стр.

диазоксид                             75-300 мг в амп. р-ре в/в стр.

при «судорожной» форме, осложненной энцефалопатией, трансформирующейся в инсульт:

фуросемид                             80-120 мг в/в стр.

магнезия                                 10 мл - 25% р-ра в/в стр.

Диазоксид                               150-300 мг в/в в амр. р-ре стр. медл. в/в

Лабеталол (трандат) 40 мг в/в стр. Реланиум 2 мл в/в стр.

Блок интенсивной терапии

Нитрапруссид N3                     30 мг в 400 мл физ. р-ра в/в кап.

Арфонад                                   250 мг в 250 мл физ. р-ра в/в кап

3. ГК, осложненный сердечной астмой или отеком легких: - нитроглицерин 0,5 мг или аэрозоль нитроминт под язык. Нитроминт снижает АД уже через 3 мин. Он имеет точный дозирующий клапан - 0,4 мг, в 2 раза быстрее купирует приступ, чем табл;

-  нитроглицерин в/в кап 1 % спиртовый р-р 1 мл.

-  перлингонит 10 мг в 10 мл изот. р-ра

-  пентамин 0,5-1 мл 5%в 10 мл физ. р-ра в/в стр. медл.

-  дроперидол 2-4 мл 0,25% р-ра в 100 мл физ. р-ра в/в кап.

-  Лазикс 60-120 мг в/в стр

-  Диазепам 2-4 мл или морфин (при интерстициальном отеке) 1-1,5мл в/в стр.

В блоке интенсивной терапии:

- нитропруссид № 30 мг в 400 мл физ. р-ра в/в кап. медл.

4. Криз, осложненный острой коронарной недостаточностью(ангинальный статус):

- нитроглицерин под язык, в/в кап., аэрозоль

-  нейролептанальгезия: фентанил 1-2 мл + лроперидол в/в стр. медл.

-  клофеллин 1 мл 0,01% р-ра на физ. р-ре в/в стр. медл.

-  обзидан 5 мг в 15 мл физю р-ра в/в стр. медл.

5. Криз, осложненный церебрососудистой недостаточностью.- нифедипин 10-20 мг под. язык

-  клофеллин          1,5 мл 0,01% р-ра в/в на физ. р-ре стр. медл.

-  фуросемид 20-60 мг в/в стр.

-  эуфиллин           5-10 мл в/в стр. медл.

6. Криз у лиц пожилого и старческого возраста:-нифедипин 10 мг под язык

-  нимодипин 3-4 мг в/в кап.

-  дибазол              6-8 мл 0,5% р-ра в/в стр.

-  эуфиллин 5 мл 2,4% в/в стр на физ. р-ре медл.

-  фуросемид 20-60 мг в/в стр.

На этапе «скорой» при всех кризах лучше всего использовать нифедипин.

Дроперидол используют только при выраженном возбуждении. У какой категории больных возможно использование дибазола? Дибазол - только у пожилых, с подозрением на нарушение мозгового кровотока, как корректор мозгового кровотока. Клофеллин лучше не использовать, т.к. не предсказуемо АД.

Тема 8: Клиническая фармакология кардиотонических средств для лечения острой и хронической СН

Сердечная недостаточность - это неспособность сердца кровоснабжать организм.

СН, наряду с онкологическими заболеваниями и травматизмом – основная причина смертности в большинстве стран мира. Примерно 25% больных СН умирает через год после установления диагноза, через 5 лет – умирает половина больных (по последним данным – даже через 3 года). В основе СН чаще лежит снижение сердечного выброса (ударного объема), что ведет к нарушению кровоснабжения тканей на периферии. Причин снижения сократительной функции миокарда много: наиболее типичны – инфаркт миокарда (в2/3 случаев) либо артериальная гипертония, кроме того – пороки сердца с нарушением гемодинамики, воспалительные процессы (обычно ревмокардит), дистрофии, авитаминоз, анемия. Реже могут играть роль и другие причины, например, резкая брадикардия.

Острая сердечная недостаточность наступает в результате острого поражения миокарда (инфаркт, аневризма, декомпенсация порока, миокардит, кардиомиопатия, острое нарушения ритма, гипертонический криз и т.д.).

Клиническая сердечная астма выглядит так: у больного сначала появляется сухой кашель, инспираторная одышка усиливается и переходит в удушье, заставляет больного сесть (положение ортопноэ). Шейные вены набухают. Появляется мокрота с прожилками крови, которая переходит в пенистую мокроту. Больной задыхается, изо рта выделяется розовая пена.

Лечение необходимо начинать безотлагательно по принципам терапии отека легких (см. тему “Терапия инфаркта миокарда”).

Хроническая сердечная недостаточность является исходом и спутником практически всех длительно текущих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Задача фармакотерапии состоит в улучшении качества жизни больного, то есть в снижении его функционального класса (повышение толерантности к физическим нагрузкам, уменьшение отеков, одышки, тахикардии, стенокардии).

Для коррекции СН используют многие препараты.

Сердечные гликозиды, которые ранее считались препаратами первой линии, теперь, по мнению ряда кардиологов, таковыми не считаются, особенно при начальной сердечной недостаточности. Известное высказывание Вотчала “Сердечные гликозиды - это овес для лошади, а не кнут” потеряло свою бесспорность. Клиническими исследованиями доказано, что сердечные гликозиды влияют отрицательно аритмогенно, сокращают продолжительность жизни больного. Рационально назначить сердечный гликозид:

1) при сочетании сердечной недостаточности с мерцательной аритмией;

2) при невозможности компенсировать сердечную недостаточность другими лекарственными средствами.

Традиционно используют диуретики. Чрезвычайно важным вкладом в терапию СН явились ИАПФ. В последние годы произошли кардинальные изменения в оценке роли при СН β-адреноблокаторов.

При этом ценность лекарства определяют 2 основных показателя:

1. способность уменьшить симптоматику, перевести больного в лучший ФК.

1 класс – больные с инструментально диагностированными нарушениями выброса, но без клинических проявлений.

2 класс – появление симптоматики СН при тяжелой нагрузке.

3 класс - появление симптоматики СН при легкой нагрузке.

4 класс - появление симптоматики СН в покое.

2. способность продлить жизнь больных, уменьшить число умерших за период наблюдения.

Выбирая препарат, ориентируются и на причину возникновения СН, фармакологический анамнез, в процессе лечения оценивают эффективность и безопасность препарата. Для повышения эффективности любого препарата требуется снизить больным потребление соли, исключит курение и алкоголь, по возможности – обеспечить регулярную умеренную физическую активность, снизить избыточную массу тела. Должны быть исключены или назначаться с особой осторожностью препараты, способные ухудшить насосную функцию сердца: антидепрессанты, антиаритмические (кроме амиодарона), антикальциевые (кроме амлодипина) препараты, НПВС.

ДИУРЕТИКИ

С них ранее традиционно начинали лечение большинства больных СН, а у больных с отечным синдромом это, безусловно, и сейчас – препараты первого ряда. Внутривенное их введение эффективно при одышке, кардиальной астме, но и при пероральном введении они действуют быстрее других препаратов – застойные явления исчезают через часы или дни. Способны перевести больного в лучший ФК, улучшают качество жизни.

Критерием эффективности диуретиков (наряду с клиникой) считается снижение массы тела. Если она нарастает (3 дня подряд на 0,5 кг) дозу следует увеличить.

Диуретики выводят жидкость, снижают ОЦК, уменьшают периферические отеки, одышку, снижают венозный возврат и преднагрузку. За счет выведения натрия из стенок сосудов могут снизить периферическое сопротивление и постнагрузку. Непосредственно на сердечный выброс не действуют, активность РААС несколько повышают.

С клинической точки зрения различают мощные, средней силы и слабые, но проявляющие калийсберегающие свойства диуретики. Последние изолированно обычно не применяют (кроме спиронолактона), а комбинируют с гипотиазидом.

При СН чаще используют мощные диуретики. Они необходимы в случаях снижения клубочковой фильтрации, когда эффективность тиазидных Д существенно снижается.

Основным мощным Д традиционно является фуросемид (лазикс). Он блокирует в восходящем отделе петли Генле активность белка, ведающего трансмембранным переносом ионов натрия, калия, хлора. Введение фуроссемида начинают с небольших доз (10-40 мг в сут) в один, реже 2 приема; при неэффективности дозу можно увеличить до 80 мг. Следует тщательно титровать дозу: слишком малые дозы неэффективны, слишком большие – ведут к гиповолемии и повышению токсичности ИАПФ, с которыми их обычно комбинируют.

Противопоказан при печеночной и диабетической коме, механической обструкции мочевыводящих путей, гипокалиемии.

Другие петлевые диуретики во многом напоминают фуросемид. Буметанид (буфенокс) –мощнее, у него более длительный эффект, соответственно используется в меньших дозах (1 мг). Основной недостаток – узкий диапазон доз (2 мг – высшая разовая доза), что затрудняет индивидуальный подбор.

Этакриновая килота (урегит) – второй традиционно используемый в России петлевой Д. Слабее фуросемида, диапазон доз 50-500 мг. Несколько чаще, чем другие препараты, проявляет ототоксическое действие. Может быть активной при неэффективности фуросемида либо усиливает его действие, поскольку в большей степени влияет на базальную мембрану.

Побочные эффекты петлевых Д чаще проявляются при длительном применении:

1.  атерогенный эффект может иметь значение у больных с гиперхолестеринемией;

2.  контринсулярный эффект с повышением уровня сахара в крови больше выражен у больных СД;

3.  ототоксическое и нефротоксическое действие чаще проявляются при попутном введении аминогликозидов; нефротоксичность может усиливаться НПВС, которые к тому же ослабляют диуретический эффект;

4.  потеря калия с гипокалиемией усиливается при одновременном использовании ГКС, сердечных гликозидов. Коррекцию проводят препаратами калия и применением калийсберегающих Д;

5.  потеря кальция с усилением явлений остеопороза ослабляется введением кальция (до 1,5 г в сут), применением витамина Д и ряда препаратов, нормализующих обмен костной ткани.

Д средней мощности используются при менее выраженной симптоматике. Их механизм действия сходен с петлевыми Д, мощность ниже, поскольку они действуют в основном в дистальных канальцах почек, где реабсорбция менее интенсивна, чем в петле Генле. Их отличает более длительный эффект – 12-16 часов и несколько более выраженная потеря калия. В то же время они меньше активируют РААС, не ведут к потере кальция, не вызывают резкого повышения диуреза.

Основной препарат – гипотиазид. Традиционные дозы – 25-75 мг в сут. Большие дозы не рекомендуются, так как при этом основной эффект не возрастает, а побочные – учащаются. Побочные эффекты примерно те же, что и петлевых Д, но обычно мягче выражены.

Индапамид реже вызывает метаболические нарушения. Его чаще применяют при АГ.

Слабые Д действуют в дистальном отделе нефрона. Блокируя дистальную реабсорбцию, они одновременно сохраняют в организме калий, препятствую гипокалиемии. Есть данные, что калийсберегающие Д вводить даже выгоднее, чем соли калия, т.к. последние быстро выводятся из организма.

Спиронолактон (верошпирон, альдактон) – 75-150 мг сут. В исследованиях последних лет показано, что малые дозы спиронолактона (25 мг в сут) при добавлении их к ИАПФ существенно снижают смертность и необходимость в госпитализации больных с СН. Согласно современным рекомендациям, спиронолактон вводят тяжелым больным СН в качестве четвертого препарата (в дополнение к Д, ИАПФ, β-адреноблокатораи или гликозидам). Имеются данные о способности снижать фиброзные изменения в левом желудочке. Нежелательным эффектом является то, что препараты, вследствие стероидной структуры, могут снижать продукцию половых гормонов, особенно в пубертатном периоде, могут снизить потенцию. Противопоказан при поражении почек, в условиях гиперкалиемии.

В отечественной практике для диуретического эффекта традиционно используют также настои и отвары (брусника, хвощ, береза и т.д.)

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

В настоящее время расцениваются при СН как препараты 2ой очереди. Безусловным показанием к их применению является лишь сочетание СН с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией). На фоне синусового ритма их используют в низких дозах.

СГ усиливают сердечный выброс, снижают активность САС и уменьшают секрецию ренина. Улучшая перфузию тканей, уменьшая венозный застой, преднагрузку, систолическое и диастолическое давление в полостях сердца, СГ способны перевести больного в лучший ФК. Смертность СГ не снижают, а при использовании на ранних стадиях СН могут, видимо, даже ее повысить, возможно за счет аритмогенного эффекта.

Основной препарат – дигоксин. Он быстро, спустя минуты, действует при в/в введении, хорошо всасывается из кишечника, что позволяет непосредственно переходить от парентерального введения к пероральному. Действует 3-4 дня. Традиционной считалась необходимость введения в организм «насыщающей» дозы (10-25 мкг/кг) обычно в течение 5-7 дней, а затем ее поддержание. Однако современные данные говорят о целесообразности применения более низких доз СГ (порядка 125-250 мг в сут). Риск токсичности при этом значительно снижается.

Применение дигоксина позволяет снизить число госпитализаций, улучшить состояние больных. Если больной СН лечится дигоксином, то при добавлении других групп лекарств отменять его не следует.

Другие СГ в мировой практике практически не применяют, но в нашей стране продолжают использовать препараты короткого действия строфантин, коргликон, которые вводят в/в. Не следует при этом пользоваться 20-40% раствором глюкозы – гликозиды окисляются.

Реакция на СГ весьма индивидуальна. У полных больных дигоксин рассчитывают на «должную» массу тела. На фоне почечной недостаточности дозу снижают. Неадекватное усиление двигательной активности, повышение потребления соли и воды снижают эффективность СГ. Эффективность и токсичность СГ усиливают препараты кальция, катехоламины, эуфиллин, резерпин, атропин, диуретики, ГКС.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ

Побочные реакции при лечении препаратами наперстянки описаны еще Витерингом. Большие дозы или слишком частый прием вызывает слабость, рвоту, диарею, головокружения, нечеткость зрительных восприятий, восприятие предметов в желтом или зеленом свете, урежение пульса до 35 в 1 минуту, холодный пот, судороги, потерю сознания. Если больному не будет своевременно оказана помощь, может наступить смерть. В нашей стране вводят унитиол, при аритмиях – дифенин или лидокаин.

Повторные назначения активированного угля, промывание желудка, солевое слабительное. Для ликвидации гиперкалиемии – инсулин с глюкозой. унитиол 5 мл – 5% 3-4 раза в день в/м, при аритмиях – лидокаин 100 мг, в/в. а затем 500 мг в/в кап, дифенин – 100 мг в/в каждые 5 минут до общей дозы 500 мг.

ИНГИБИТОРЫ АПФ.

Группа ИАПФ оказалась высокоэффективной при СН как у амбулаторных, так и у стационарных больных. ИАПФ считаются показанными всем больным СН, независимо от тяжести состояния. Препараты блокируют вызоконстрикцию, задержку жидкости. Уменьшается разрушение брадикинина, что тоже вносит вклад в вазодилатацию.

Большинство ИАПФ способны снижать гипертрофию миокарда, кардиальный фиброз. ИАПФ улучшают кровоток в работающих мышцах.

ИАПФ 1 поколения – каптоприл (капотен) считается «золотым стандартом» при СН. Недостаток: непродолжительное действие, нужно вводить 3-4 раза в день.

2 поколение – эналаприл – достаточно вводить 1-2 раза в сутки. Лизиноприл показан при сопутствующей печеночной недостаточности.

Действие остальных ИАПФ на СН меньше изучено.

Полное действие препаратов может развиться к 8-10 дню. У ряда больных СН эффект может развиться лишь спустя недели и месяцы. Даже когда видимого эффекта нет, препараты следует принимать неопределенно долго – риск смерти снижается. Начинают лечение с низких доз (эналаприл – 2,5 мг. Каптоприл – 6,25 мг – ¼ таб), постепенно повышая дозу до достижения эффекта. Резко обрывать лечение нельзя.

Препараты хорошо сочетаются с Д (гипотиазидом). При возникновении гипотонии в начале лечения снимают ограничения в потреблении соли, снижают дозы или отменяют Д. Обычно гипотония не рецидивирует.

Альтернативой ИАПФ при СН при их непереносимости могут быть сартаны, блокирующие АТ-рецепторы. Главное их преимущество - отсутствие кашля. Но эти препараты уступают ИАПФ и полноценной заменой не являются. Более успешно они применяются при АГ.

β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Согласно современным представлениям, эта группа должна использоваться у всех больных СН при отсутствии противопоказаний. Сейчас получены достоверные данные, что при длительной терапии после первичного снижения сердечного выброса β-блокаторов могут вторично его увеличивать. На их фоне ниже риск аритмий. Они могут усиливать кардиопротективный эффект ИАПФ, рекомендуется при СН их комбинировать. По мнению экспертов, комбинация невысоких доз

β-блокаторов и ИАПФ лучше, чем монотерапия высокими дозами ИАПФ. β-блокаторы снижают тахикардию, необходимость в госпитализации, улучшают прогноз жизни. Карведилол, бисопролол, метопролол продемонстрировали четкий жизнеспасающий эффект у больных как с тяжелой СН, так и на ее начальных стадиях.

Начинают лечение с малых доз – 5-10 мг в сут, постепенно повышая их в течение 4-6 недель. Улучшение состояния больных отмечается через 2-3 месяца. При этом лечение β-блокаторами рекомендуется проводить «неопределенно долго».

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

Венозные вазодилататоры расширяют емкостные сосуды, усиливают депонирование крови, снижают венозный возврат, уменьшают перерастяжение сердца в диастоле, т.е. снижают преднагрузку.

У здоровых людей нитраты могут снизить сердечный выброс, но на фоне снижения функции левого желудочка – повышают его.

Изолированное использование вазодилататоров совершенно определенно не рекомендуется, т.к. повышает смертность. При сочетании СН с ИБС нитраты используют как антиишемические средства.

НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Обычно используют при острой СН (кардиогенный шок) при неэффективности других средств.

Дофамин и добутамин усиливают сердечный выброс за счет стимуляции дофаминовых рецепторов в миокарде. В отличие от норадреналина, они не повышают периферического сопротивления и даже могут расширять сосуды. В меньшей степени вызывают тахикардию. Дофамин вводят со скоростью от 20 до 150 мкг/мин, растворив 50 мг в 250 мл 5% р-ра глюкозы.

Более мощный норадреналин, стимулируя миокард, одновременно повышает периферическое сопротивление.

Подводя итог, следует подчеркнуть, что, как и при других вариантах кардиологической патологии, при СН выбор препаратов важен, но не менее важны дисциплина, регулярность лечения, тщательный подбор доз, своевременная реакция на все изменения в состоянии больного.

АЛГОРИТМ-СХЕМА ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1. При начальной стадии ХСН:

I калий - сберегающий диуретик (верошпирон, триампур),

либо

II блокатор РАС (каптоприл, налоприл)

оценка эффекта через 5-7 дней, при “-” эффекте

комбинация I + II

“-” эффект терапии

III препарат - диуретик (салуретик или еще один тиазидовый)

“-” эффект терапии

IV препарат - вазодилятатор (антагонист ионов кальция, пролонгированный нитрат, µ-адреноблокатор, b-адреноблокатор при тахикардии.

“-” эффект терапии.

V препарат - сердечный гликозид. Длительность приема препаратов определяется достижением снижения функционального класса, затем назначаются поддерживающие дозы.

2. При далеко зашедшей СН лечение проводится по аналогичной схеме, но критерием активности терапии служит суточный диурез, который должен в 1,5 раза превышать количество выпитой жидкости при потере веса не более 1 кг в сутки. Затем назначается поддерживающая терапия.

Необходимо довести до сведения больных сердечной недостаточностью, что им обязательно соблюдение диеты с исключением или ограничением количества поваренной соли до 2-3 грамм в сутки. Нельзя употреблять кофе, крепкий чай, алкоголь.

Тема №9: Клиническая фармакология лекарственных средств для лечения бронхообструктивного синдрома

Синдром бронхиальной обструкции встречается при многих заболеваниях (аллергозы, эндокринные нарушения, интоксикации с преимущественным поражением легких, опухоли и т.д.). Вместе с тем, наиболее частыми причинами СБО является бронхиальная астма (БА) и ХОБЛ. Клинико-фармакологгический подход к лечению этих состояний не идентичен, поскольку в патогенезе имеются как общие черты, так и существенные различия.

По современным представлениям, БА – Ig E-опосредованное воспалительное заболевание бронхов, протекающее с обструкцией дыхательных путей, с активацией тучных клеток, эозинофилов, Т-лимфоцитов и высвобождением медиаторов: гистамина, лейкотриенов, брадикинина и т.д. При этом гиперчувствительность воздухоносных путей к аллергенам обычно связана с воспалительными изменениями, а степень проходимости бронхов может существенно меняться даже на протяжении дня, в том числе под влиянием лекарственных препаратов.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10