Учебное пособие: Фармакология лекарственных веществ

Побочные эффекты:

1. Частые депрессии.

2. Ухудшение аппетита.

3. Снижение переносимости физических нагрузок.

4. При приеме на ночь галюциногеноокрашенные сновидения, расстройство сна.

5. Депрессия.

6. Ухудшения липидного спектра крови.

7. Синдром отмены.

8. Бронхоспазм при бронхобструкции.

9. У молодых мужчин – сексуальные нарушения.

БЛОКАТОРЫ РАС (ингибиторы АПФ):

Фармакодинамика:

1.  уменьшают образование ангиотензина; снижают его прессорное действие на сосуды;

2.  способствуют накоплению брадикинина в органах и тканях(это самый сильный вазодилятатор в организме);доказательством накопления брадикинина в нервныхокончаниях бронхов является сухой кашель, т.е. препаратыработают. Появляется на 2 - 3-м месяце применения. Сухой кашель исчезает через 3 дня после отмены. Здоровью он не угрожает, но неприятен для больных. При сухом кашле препараты отменяют. Менее всего этим действием обладает рамиприл, его назначают 1 раз, меньше дает осложнений;

3.  благодаря снижению выработки альдостерона, ИАПФ уменьшают задержку натрия, что также является вкладом в антигипертензивный эффект;

4.  препараты оказывают кардиопротективное действие, препятствуя развитию гипертрофии левого предсердия и желудочка;

Особенно выгодно применять ИАПФ при сопутствующем сахарном диабете для предотвращения развития диабетической нефропатии.

I класс - SH-группа: каптоприл, капотен. Сут. доза 25-150 мг

3-4-6 раз в сут. Работает при заболеваниях печени. Вводят натощак, пища снижает всасывание на 30-40%. Преимуществом является быстрое действие, возможность сублингвального применения (полезен при кризах). Как и другие ИАПФ, особенно целесообразен при сочетании АГ с СН.

II класс - СОз-группа: эналоприл (энап, энам) 2р в сут.(10 мг в

сут. Продемонстрировал высокую эффективность как при АГ, так и при недостаточности кровообращения, диабетической нефропатии (органопротективный эффект). В сочетании с мочегонными усиливается эффект:

энам НТ – 10 мг эналоприл + 12,5 мг гипотиазид

энзикс – эналоприл + индапамид.

Восстанавливает чувствительность миокарда к сердечным гликозидам.

Не рекомендуется при атеросклерозе, т.к. способствуют увеличению зон ишемии в мозге в результате снижения притока крови к мозгу.

Рамиприл – суточного действия, 1 раз. Эффективность выше.

5 мг рамиприла = 10 мг эналаприла. Побочные эффекты реже. Действует на сосудистое звено.

Периндоприл (престариум) 4 мг в сут. – хорошо использовать при атеросклерозе и выраженной СН, т.к. редко вызывает гипотонию. Действует на сосуды и на тканевой ингибитор АПФ.

Нолипрел – 2 мг престариума + 0,6125 индапамида.

Нолипрел форте – 4 мг престариума + 1,25 индапамида.

Квиналоприл (аккупро) 10мг 1 р в сут.

Моноприл – препарат выбора при заболеваниях почек, т.к. он выводится кишечником.

Моэксиприл – не выводит кальций из костей, поэтому у женщин в климаксе предпочтительнее. 7,5 мг 1 раз в сут (до 15 мг).

Трандоприл (гаптен) 10 мг 1 р в сут.

III класс - РО 3-группа: фозиноприл 1 р в сут.

Лизиноприл, целазоприл (инхибейс) - 5 мг 1 р в сут. В гепатоциты не попадает, поэтому печень не повреждает. Это препарат выбора для лечения ГБ в сочетании с заболеваниями печени. До 20 мг в сут, начальная доза 2,5-5 мг в сут. Целазоприл реже вызывает кашель.

Все ингибиторы АПФ, кроме каптоприла и лизиноприла, являются пролекарствами, т.е. они начинают работать только при достаточной функциональной активности печени. Поэтому при нарушении функции печени они не работают. В этом случае используют каптоприл или лизиноприл. Их можно использовать у алкоголиков.

Принимают пожизнено. Уменьшают риск развития инсульта на 30%.

Показания:

-  хр. СН;

-  перенесенный ИМ, дисфункция левого желудочка;

-  СД, нефропатия.

Начинают введение с невысоких доз с последующим повышением.

Через некоторое время (через несколько месяцев, лет) эффект от лечения снижается, т.е. ингибиторы АПФ перестают действовать. Назначают блокаторы АТ-рецепторов.

Особенности назначения: следует учитывать, что для блокаторов РАС характерно 3-хфазное действие:

1. Доза 50-57 мг/сут приводит к снижению АД.

2. Через 1 неделю отмечается подъем АД, дозу не следует увеличивать.

3. Через 3 недели отмечается большее снижение АД, чем было в начале.

Препараты длительного действия всасываются независимо от приема пищи.

Побочные эффекты: не выражены.

ИАПФ противопоказаны у беременных, особенно во 2-3-ем триместре (нарушается развитие системы РААС у плода).

Классическое противопоказание – двусторонний стеноз почечных артерий. С осторожностью назначают при облитерирующем атеросклерозе, при подагре.

Длительное применение ИАПФ у больных с тяжелым поражением печени может привести к дальнейшему ухудшению ее функции.

У части больных препараты недостаточно эффективны, поскольку вмешиваются в основном в работу «циркулирующей» РААС и не способны заблокировать АПФ в тканях.

Блокаторы АТ-рецепторов (сартаны) – возможная альтернатива ИАПФ.

Блокируют эффекты ангиотензина на уровне рецепторов. Очень дорогие. Не вызывают кашель. Эффективность такая же как и ингибиторов АПФ. Их можно сочетать.

Козаар (лазортан) 50 – 100 мг 2 раза в сут.

Лозаб (25 мг лазортана), лозаб+ (+индапамид). Относительно недорогой.

Вальсартан (диован) 1 раз в сут, 80-160 мг в сут.

Апровель (ирбевартан) 150-300 мг в сут.

Эпрасартан 600 мг.

Кандесартан (атакан) 4-8 мг, 4мг=20 мг лозартана или 80 мг диована. Поэтому побочные эффекты реже.

Антиадренергические препараты:

А) центрального действия

Применяют значительно реже, чем раньше, за счет появления новых, менее токсичных средств. Клонидин (катапрессан, клофелин) в России, тем не менее, используется широко и нетолько за счет низкой цены, несравнимой с ИАПФ и антикальциевыми препаратами. Он высокоэффективен, в том числе при кризах, где нередко является препаратом выбора.

Клофеллин стимулирует не только α2-адренорецепторы сосудодвигательного центра, но и специфические имидозолиновые рецепторы ЦНС. Он уменьшает гипертрофию миокарда, не влияет на липидный и минеральный обмен, снижает уровень фибриногена и внутриглазное давление. Принимают обычно в дозе 0,075-0.15 мг под язык.

Центральные симпатомиметики блокируют центры в продолговатом мозге, отвечающие за регуляцию АД. Но в продолговатом мозге есть и другие центры. При их блокаде проявляются побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, тахикардия. Имеются данные о негативном влиянии на потенцию, церебральный кровоток. Поэтому их не используют для начала лечения ГБ, а добавляют при неэффективности других препаратов, для лечения тяжелой гипертонии.

Селективные препараты действуют только на имидозолиновые рецепторы – моксонидин (физиотенз, цинт), рилменидин (альбарел, гипериум), лофексадин. Так как не влияет на центры в продолговатом мозге, побочные эффекты бывают реже. Позитивно действуют на углеводный обмен, не ведут к задержке жидкости. Эти препараты оказались ценными при метаболическом синдроме (ожирение, инсулинорезистентность, АГ, гиперхолестеринемия). Препараты центрального действия традиционно применяют в дополнение к основным группам при неэффективности последних.

Альбарел действует 24ч - 1р в день, 1тб=1мг. По конечному результату не уступает β-блокаторам, ингибиторам АПФ. Эффективен в любом возрасте. Показан и молодым, и пожилым (особенно с синдромом бронхообструкции во сне), женщинам в постменопаузе, СД, гиперлипидемии, у больных с почечной недостаточностью.

1т в день - 1 мес, при необходимости повышают дозу до 2х таб. через месяц. Побочные эффекты отсутствуют (сухость во рту, сонливость днем).

Физиотенз 0,4 мг 1 раз в сут, макс – 0,8 мг в сут.

Б) периферического действия - a1-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Празозин (минипресс, адвертузен), доксазозин, теразозин.

Фармакодинамика: снижение общего периферического сопротивления вследствие блокады α1-адренорецепторов сосудов, расширяют сосуды и снижают АД. Препараты достаточно мощные, считались наиболее полезными при сопутствующих облитерирующих заболеваниях преиферических сосудов, бронхиальной обструкции, аритмиях. Восстанавливают чувствительность к инсулину, снижают холестерин ЛПНП. Вместе стем, могут вызывать заложенность носа (за счет вазодилатации), тошноту, отеки, тенденцию к нарастанию массы тела. Наиболее опасным считается возникновение коллаптоидных состояний в начале лечения, в связи с чем начинают с низких доз. В многоцентровых исследованиях доксазозин при АГ повышал смертность больных, поэтому сейчас эта группа самостоятельно не используется.

Доксазозин и теразозин оказвают быстрый позитивный эффект при аденоме простаты за счет расслабления ее мышечных компонентов. При наличии аденомы у больных АГ гипотензивное действие α1-адреноблокаторов может быть полезным.

Особенности назначения: первый прием должен быть назначен на ночь, так как препараты вызывают “эффект первой дозы”, выражающийся в ортостатическом коллапсе, который далее уже не возникает, хотя коллаптоидные состояния возможны:

1. в жаркое время года.

2. у тучных пациентов.

3. при приеме диуретиков и b-блокаторов. Характерен и “эффект ускальзывания” через неделю после начала приема, тогда необходимо несколько увеличить дозу (5-7 мг/сут), более этого не происходит. Препараты улучшают липидный обмен, у них нет негативного влияния на потенцию у мужчин, это препараты выборы для лечения ХПН,

Побочные эффекты:

1. Рефлекторная тахикардия (предполагает комбинацию с b-блокаторами).

2. Депрессии.

3. Диспепсии.

Лабеталол (α-β-блокатор) – обладает выраженным вазодилатирующим эффектом и многими считается препаратом выбора при ГК. 20мг (0,1% р-р) в/в. Проявляет антиагрегантное действие, позитивно влияет на церебральный кровоток. Но практически в России терапию ГК начинают сублингвальным введением стандартной таблетки клонидина (книжает мозговой кровоток) или нифедипина, реже – каптоприла. Возможно введение фуросемида, но не в качестве первого препарата. При сочетании криза со стенокардией либо ОЛЖН добавляют нитроглицерин. При сопутствующей тахикардии, экстрасистолии, ИБС целесообразны β-блокаторы, при судорожном синдроме – диазепам.

АНТАГОНИСТЫ ИОНОВ КАЛЬЦИЯ

Блокируют вход кальция в клетки миофибрилл через кальциевые каналы, т.е обладают прямым вазодилатирующим эффектом, и кроме того, ослабляют сердечные сокращения. При АГ шире используются производные дигидропиридина, в частности, короткодействующий нифедипин – препарат выбора при ГК. Производные дигидропиридина связываются лучше с каналами кровеносных сосудов. Ограничено применение нифедипина у лиц преклонного возраста с ИБС – может повышаться смертность. Не рекомендуется использовать его дозы выше 60 мг в сут. Препарат повышает уровень паратгормона в менопаузе (возможность усиления остеопороза). Пролонгированные формы как будто бы лишены этих негативных свойств. Более удобными представляются препараты пролонгированного действия с мягким начальным эффектом – амлодипин (норваск, нормодипин), а также фелодипин (плендил, мунобал). Для них не отмечено негативного влияния у больных ИБС.

Все препараты этой группы вызывают выраженный натрийурез, сравнимый с таковым у гипотиазида, улучшают почечный кровоток и процессы фильтрации, не дают ортостатической гипотензии. Препарат нимодипин обладает дополнительным позитивным влиянием на церебральный кровоток.

Антикальциевые препараты эффективно (хотя и не в такой степени как ИПФ) уменьшают гипертрофию миокарда у больных АГ. Обладают мягким антиагрегантным и антиатерогенным эффектом.

Верапамил, блокирующий кальциевые каналы как в сосудах так и в сердце, при АГ применяется реже, но его предпочтительнее использовать у больных с тахикардией. К нему медленнее вырабатывается толерантность. При блокадах противопоказаны.

Серьезные побочные реакции встречаются редко. Основные побочные реакции, возникающие при их приеме, можно разделить на следующие группы:

- реакции, связанные с вазодилатацией (головная боль, головокружение, приливы крови к лицу, сердцебиение, периферические отеки, преходящая гипотония) более характерны для короткодействующих производных дигидропиридина;

- желудочно-кишечные расстройства (верапамил – запор, нифедипин – понос) чаще встречаются у лиц пожилого возраста.

Длительно действующие препараты считаются менее опасными.

Несмотря на эффективность рассмотренных групп препаратов, монотерапия любой из них целесообразна, как правило, лишь при начальных стадиях АГ и при сравнительно невысоком АД. Оптимального АД с помощью монотерапии удается добиться лишь у трети больных, у остальных приходится подключать второй препарат. При этом неэффективность монотерапии любой из упомянутых групп является показанием для добавления второго препарата (а не попытка монотерапии другой группой).

Обычно диуретик в небольших дозах является основой, к которой добавляются препараты других групп. Особенно рациональным представляется сочетание диуретиков с ИАПФ или блокаторами АТ-рецепторов. Распространены фиксированные комбинации (коренитек, капозид, энап-Н).

При комбинировании учитывается сопутствующая патология. Так, при стенокардии применяют сочетание антикальциевых препаратов и β-блокаторов. При СН рационально сочетание диуретиков и ИАПФ, при БА – диуретиков и антикальциевых препаратов (избегая β-блокаторов и ИАПФ).

При злокачественной гипертонии иногда комбинируют 4 основные группы.

СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

В настоящее время широкое распространение получила ступенчатая терапия АД, принципами которой являются:

1. Использование препаратов с доказанным эффектом, такие препараты как дибазол, папазол, для постоянного приема не назначаются.

2. Седативные препараты и транквилизаторы не должны самостоятельно назначаться при артериальной гипертензии, так как не дают защиты от стресса, способствуя лишь выходу из него, это средство для лечения неврозов и депрессий;

3. Начальные дозы минимальны, затем их можно повысить (за исключением капотена);

4. Если через месяц АД не нормализуется, необходимо назначить комбинации препаратов;

5. Динамичность терапии - это изменение доз, количества препаратов в зависимости от изменения АД у конкретного больного;

6. Длительность терапии неопределенна, она может стать пожизненной, отмена допускается при стойкой нормализации АД в течение 5 месяцев, отсутствии гипертонических кризов, на монотерапии в минимальной дозе.

В 70-е годы в США исследовали две популяции по 100 тыс. больных гипертонией. Одной проводилась динамическая терапия, другой - периодическая, во время ухудшения течения заболевания, с последующей полной отменой препаратов. Через 5 лет в первой популяции частота инфарктов миокарда отмечалась в 5 раз меньше, а нарушений мозгового кровообращения в 8 раз меньше, чем во второй.

Вывод о постоянстве терапии неоспорим, и многое здесь зависит от убежденности врача или фельдшера, которое передается больным.

Терапия не должна резко прекращаться, т.к. возникает опасность развития кризов и других осложнений гипертонической болезни.

Имеющийся арсенал антигипертензивных препаратов создает мощный резерв для лечения одного из самых распространенных и чреватых осложнениями заболеваний.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

Тактика:

АД должно быть максимально быстро снижено до нормальных или до субнормальных цифр при начальных стадиях гипертонии, нейровегетативных формах кризов, аневризме сердца, острой сердечной недостаточности.

Но на поздних стадиях гипертонической болезни, при энцефалопатии, хронической сердечной недостаточности, хронической церебровикулярной недостаточности темпы снижения АД должны быть медленнее: за 40-60 минут. Причем снижение АД до нормы целесообразно, оптимальные цифры 160/100 мм рт. ст.

ФОРМЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

1. По типу гемодинамики выделяют:

а) гиперкинетические;

б) эукинетические;

в) гипокинетические кризы.

2. По клинической картине различаются:

а) водно-солевая форма с выраженным латентным периодом, составляющим от нескольких часов до нескольких суток, злоупотреблением поваренной солью и водными нагрузками в анамнезе;

б) нейровегетативную форму, протекающую без латентного периода как ответ организма на стресс (боль);

в) судорожную форму, проявляющуюся судорожным синдромом.

ВЫБОР ПРЕПАРАТОВ ПРИ ТЕРАПИИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

Форма ГК	Монотерапия	Комбинация
Нейровегетативная форма ГК	Каптоприл, дибазол, лазикс, клофелин, рауседил, коринфар, имехин, пентамин, гидралазин	Дибазол + лазикс фуросемид + коринфар рауседил + лазикс клофелин + коринфар каптоприл + каптоприл
Водно-солевая	Имехин, диазоксид, нитропруссид натрия, гидролазин	Лазикс + магния сульфат лазикс + пентамин
Судорожная	Имехин, диазоксид, гидролазин, нитропруссид натрия	Лазикс + имехин лазикс + гидролазин лазикс + диазоксид

ОСОБЕННОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗАХ

Препарат	Способ и доза введения	Начало эффекта	Про-дол-жит. действия	Особенности применения
Дибазол	в/в струйно 1% 2-5 ml	30`	60`	Нет противопоказаний, умеренная активность.
Лазикс	в/в струйно 20-80 мг	3-4`	2-3 ч	Препарат выбора при отеке мозга, заболеваниях почек.
Фуросемид	per os 40-80 мг	30`	5-6 ч	“-”
Клофелин	в/в капельно или медленно струйно 0.01% - 1 ml в/м 0.01% - 1 ml внутрь 0,3 мг	3-6`	2-8 ч	Вызывает депрессии, не рекомендуется при церебральной патологии
Пентамин	в/м 25-50 мг	10-30`	2-6 ч	Нельзя назначать при феохромоцитоме, тромбозе
Имехин	в/в капельно 5-15 мг	1-3`	4-5`	мозговых артерий.
Каптоприл	Внутрь 75-85 мг сублингвально	30-40`	4-5`	Препарат выбора при почечной гипертензии.
Магния сульфам	в/в капельно 25% - 10-20 ml в/м -”-	2-3 ч	6-8 ч	Очень слабый эффект, это - вспомогательное средство
Коринфар	10-20 мг сублингвально	1-4`	4 ч	Предпочтительное назначение пожилым людям.
Нижедиплин (кордипин)	20-40 мг сублингвально	-”-	-”-	-”-
Фенигидин (кордафен)	15-30 мг сублингвально	-”-	-”-	-”-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10