Учебное пособие: Фармакология лекарственных веществ

- время растворения в содержимом желудка и кишечника

- присутствие высушивающих веществ (эксципиентов) в таблетке или капсуле

- стабильность в жкт

- физико-химические свойства ЛС (жирорастворимость, гидрофильность)

Состояние ЖКТ пациента:

- рН содержимого ЖКТ

- скорость опорожнения желудка

- время прохождения ЛС по тонкой кишке

- наличие заболеваний ЖКТ

- интенсивность кровоснабжения ЖКТ

- активность ферментов.

Взаимодействие ЛС с содержимым желудка и кишечника:

- взаимодействие с другими ЛС

- взаимодействие с пищей.

Фармакокинетические характеристики препарата:

- метаболизм в стенке кишечника

- метаболизм под действием кишечной микрофлоры.

Влияние заболеваний и патологических состояний ЖКТ на всасывание ЛС.

Заболевание, патологическое состояние	Усиление всасывания	Ослабление всасывания
Ахлоргидрия	Ацетилсалициловая кислота	Феноксиметилпенициллин, тетрациклин, цианкобаламин
Постгастрэктомический синдром	Цефалексин, алкоголь, феноксиметилпенициллин	Этамбутол, фолиевая кислота, препараты железа, хинидин
Болезнь Крона, стеноз привратника	Эритромицин, пропранолол	Кишечно-растворимые лекарственные формы ацетилсалициловой кислоты
Панкреатит, синдром мальабсорбции	-	Цианкобаламин, феноксиметилпенициллин, дигоксин, жирорастворимые витамины

Многие ЛС могут ухудшать всасывание нутриентов (белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов), приводят при длительном применении к их дефициту.

Влияние ЛС на всасывание пищевых веществ

ЛС или группа ЛС	Результат нарушения всасывания нутриентов
Антациды	Дефицит железа, витамина В1
Цитостатики	Дефицит белков, макро- и микроэлементов
Антибиотики	Дефицит витамина К
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов	Дефицит железа

Буккальное и сублингвальное применение ЛС способствуют его быстрому всасыванию. К недостаткам этих путей введения относят неприятный вкус препарата и необходимость держать его во рту. Сублингвально традиционно применяют нитраты, однако часто – и другие препараты (каптоприл).

Ректальный способ введения ЛС может быть альтернативой парентеральному введению при наличии у больного тошноты, рвоты. Площадь всасывающей поверхности при ректальном введении меньше, поэтому в некоторых случаях абсорбция менее полная, чем при пероральном введении.

При ректальном применении ЛС попадают в системный кровоток, минуя печень, в результате чего их биодоступность повышается (например, метопролола, морфина).

При ингаляционном введении поступающие в легкие ЛС (например, средства для ингаляционного наркоза, β2-адреномиметики, ингаляционные кортикостероиды) всасываются быстро, главным образом за счет пассивной диффузии. Чем меньше размер частицы аэрозоля, тем выше вероятность абсорбции ЛС. Частицы диаметром более 20 мкм оседают в крупных бронхах, затем выделяются наружу и проглатываются. Аэрозольные частицы диаметром 2 мкм могут достичь мелких бронхов.

ЛС назначают парентерально в следующих случаях:

- если они разрушаются кислой средой желудка (препараты бензилпенициллина)

- если они подвергаются активному метаболизму при первом прохождении через печень (лидокаин)

- в случае невозможности обеспечения приверженности больного к терапии (деменция)

- для ускорения действия.

Скорость всасывания ЛС после внутримышечной инъекции зависит также от интенсивности кровообращения в месте инъекции. Например, всасывание может быть замедленно при сердечной недостаточности.

2. Распределение

После всасывания лекарств из желудочно-кишечного тракта или непосредственного введения в кровоток начинается их распределение в организме.

В крови и других тканях многие препараты вступают в обратимую связь с белками. Препараты с высокой растворимостью в жирах (тиопентал, ДДТ) откладывается в жировой и мышечной тканях. Фенотиазины, благодаря химическому средству откладываются в меланинсодержащих тканях, иногда вызывая ретинопатию. Многие вещества циркулируют в плазме в свободном виде, это фармакологически более активная часть введенной дозы. Избирательно связанная с протеином часть дозы представляет собой биологический резервуар препарата.

Биодоступность - это содержание свободного (не связанного с белками) вещества в плазме. Она зависит от физико-химических свойств самого вещества, лекарственной формы, пути введения.

Большинство ЛС распределяется в организме неравномерно. Одни ЛС проникают только через эндотелий капилляров и поэтому распределяются лишь в межклеточной жидкости. Другие легко проникают через цитоплазматические оболочки и распределяются по всему организму. Чтобы достичь места своего действия (биофазы), небольшим молекулам ЛС достаточно обладать гидрофильностью. Для более крупных молекул основное условие абсорбции и распределения в тканях – растворимость в жирах.

В месте действия молекулы ЛС связываются со специфическими рецепторами, что и определяет клинический эффект данного препарата.

Состояние гемодинамики – определяющий фактор в распределении ЛС. Например, при геморрагическом шоке или застойной СН кровоснабжение большинства органов снижено (в меньшей степени головного мозга и миокарда). Замедление кровотока в печени и почках замедляет выведение ЛС. В результате концентрация ЛС в плазме крови, особенно после внутривенного введения, будет быстро нарастать, а действие препарата удлиняться.

3. Биотрансформация (метаболизм).

Почти все лекарственные вещества подвергаются в организме биотрансформации, т.е. различным превращениям, и лишь некоторые из них выделяются в неизменном виде. Обычно в результате биотрансформации ЛС снижается его растворимость в жирах (липофильность) и повышается растворимость в жирах (гидрофильность), а также изменяется его фармакологическая активность.

Биотранформация происходит во всех органах, но главный их них - печень. Поэтому заболевания печени нередко являются противопоказанием для назначения ряда препаратов (антибиотики, барбитураты, допегит...). Ферменты печени инактивируют практически любые химические соединения.

Кишечник – второй по значимости орган метаболизма ЛС (циклоспорин, нифедипин, верапамил).

4. Экскреция

Выведение метаболитов и лекарственных веществ из организма происходит различными путями: с мочой, калом, потом, слюной, желчью и т.д.). Легкими выделяются летучие вещества (эфир, фторотан, этиловый спирт...).

Значение элиминации лекарственных препаратов с грудным молоком слишком незначительно для организма матери, но может оказать серьезное влияние на организм ребенка.

Прием препаратов должен быть спланирован таким образом, чтобы снизить риск воздействия на ребенка. Препараты с коротким периодом полувыведения, принятые сразу после кормления, будут присутствовать в молоке в меньших количествах.

Большинство лекарственных препаратов выводится через почки. На скорость почечной экскреции в определенной степени оказывает влияние рН мочи. При кислой реакции мочи лучше выводятся щелочные соединения и наоборот.

Некоторые ЛС способны изменять рН мочи и крови, что необходимо учитывать при их совместном назначении. Например, аммония хлорид, аскорбиновая кислота, ацетилсалициловая кислота и другие салицилаты вызывают закисление мочи. Ощелачивание мочи происходит при использовании антацидов, натрия гидрокарбоната, тиазидных диуретиков.

Почечный клиренс - это частное от деления скорости появления препарата в моче на его концентрацию в плазме (мл/мин). Значение почечного клиренса позволяет оценить биологическую жизнь препарата. Жирорастворимые вещества имеют низкий почечный клиренс, поэтому медленнее выводятся из организма, чем гидрофильные.

При почечной недостаточности дозы многих ЛС необходимо снижать.

Препараты выделяются и через печень (диазепам). В таких случаях определяют печеночный клиренс.

Элиминация представляет собой суммарный результат инактивации лекарств в тканях и экскреции. Для оценки элиминации используют такой показатель, как полупериод жизни (Т1/2). Т1/2 - это время, за которое из организма элиминирует половина введенной дозы. Медленнее элиминируют жирорастворимые, связанные с белками крови, неионизированные вещества.

Тема 3: Фармакодинамика

Фармакодинамика изучает механизм действия, характер, силу и длительность фармакологических эффектов ЛС у человека.

ЛС могут влиять на специфические рецепторы, ферменты, мембраны клеток или прямо взаимодействовать с веществами клеток.

Большинство ЛС, связываясь с рецепторами или другими молекулами – мишенями, образуют комплекс ЛС-рецептор, что приводит к количественному изменению физиологических и биохимических процессов в организме человека (оказывают прямое действие). ЛС в этом случае, как правило, имеет структурное сходство с эндогенным медиатором. Если условно принять эффект медиатора, связывающегося с рецептором, за единицу, ЛС можно подразделить на следующие группы:

- агонисты – ЛС, связывающиеся с рецепторами эндогенных медиаторов и вызывающие эффект, равный или превышающий единицу. (Все медиаторы – агонисты своих рецепторов);

- антагонисты – ЛС, связывающиеся с рецепторами эндогенных медиаторов и вызывающие эффект равный нулю;

- частичные агонисты – ЛС, связывающиеся с рецепторами эндогенных медиаторов и вызывающие эффект больше нуля, но меньше единицы;

- суперантагонисты – ЛС, связывающиеся с рецепторами эндогенных медиаторов и вызывающие «отрицательный» эффект, т.е. эффект, противоположный «естественному».

Кроме «прямого действия», существует опосредованное действие – влияние ЛС на метаболические процессы путем изменения активности ферментов. ЛС, связываясь с ферментами, ингибируют или активируют их обратимо или необратимо.

Характер и сила взаимодействия ЛС проявляется фармакологическим ответом. Основное действие ЛС – эффект, используемый в лечебных целях у данного пациента. Другие фармакологические эффекты рассматриваемого ЛС второстепенные. В тех случаях, когда они вызывают функциональные нарушения, их рассматривают как нежелательные лекарственные реакции. Один и тот же эффект в одном случае считают основным, в другом – второстепенным.

Оказываемое ЛС действие проявляется системно (генерализованно) или местно (локально). Местное действие вызывают мази, присыпки. В большинстве случаев при проникновении ЛС в биологические жидкости организма проявляется его системное действие.

По фармакологическим эффектам все ЛС можно подразделить на вызывающие специфическое действие и неспецифическое.

Препараты, оказывающие неспецифическое действие, вызывают широкий спектр фармакологических эффектов, влияя на различные биохимические системы. Это витамины, глюкоза, аминокислоты, макро- и микроэлементы, растительные адаптогены (женьшень, элеутерококк). Эти препараты имеют широкие показания к применению в связи с отсутствием четких границ, определяющих их основной фармакологический эффект.

Если ЛС влияет как агонист или антагонист на рецепторный аппарат определенных систем, его действие рассматривают как специфическое (антагонисты и агонисты адренорецепторов). Влияние этих препаратов на рецепторы проявляется независимо от того, в каких органах они расположены. Поэтому, несмотря на специфичность действия этих средств, их фармакологическое действие будет разнообразным. Так, ацетилхолин вызывает сокращение гладких мышц бронхов, ЖКТ, увеличивает секрецию слюнных желез, а атропин оказывает противоположное действие.

Избирательность (селективность) действия проявляется, когда ЛС изменяют активность отдельных подтипов рецепторов, например пропранолол блокирует все β-рецепторы, а атенолол – селективно β1-рецепторы (сердце). Избирательность действия проявляется в небольших дозах, при увеличении дозы селективно действующие ЛС обычно вызывают фармакологический эффект, соответствующий специфическому действию препарата.

При введении ЛС возможны следующие реакции:

- ожидаемый фармакологический ответ

- гиперреактивность – повышенная чувствительность организма к вводимому ЛС

- толерантность – снижение чувствительности к применяемому ЛС (например, при длительном приеме β2-адреномиметиков)

- идиосинкразия – индивидуальная чувствительность (непереносимость) к данному ЛС; она может быть обусловлена генетически отсутствием ферментов, метаболизирующих данное ЛС;

- тахифилаксия – быстро развивающаяся толерантность (например, к нитратам при непрерывном применении).

После введения препарата выделяют латентный период действия, время развития максимального действия, периоды удержания эффекта и последействия.

Длительность латентного периода действия ЛС определяет его выбор, особенно при ургентных ситуациях. В одних случаях латентный период равен секундам (сублингвальная форма нитроглицерина), в других – дням и неделям (верошпирон). Длительность латентного периода может зависеть от связывания препарата с белками плазмы крови (например, дигитоксина), накопления в месте воздействия.

Время развития максимального эффекта также определяет выбор препарата при различных состояниях (например, пенициллинов), а также его следует учитывать при применении некоторых ЛС (например, препараты инсулина короткого действия назначают за 30 мин до еды).

Время удержания эффекта – объективный фактор, определяющий кратность назначения и длительность приема ЛС.

Период последействия также следует учитывать при применении некоторых ЛС (например, снотворных длительного действия).

Обилие лекарственных веществ, известных современной медицине, отнюдь не означает, что каждый препарат обладает индивидуальным механизмом действия.

Понимание механизма действия важно не только для фармаколога, занятого поиском совершенных препаратов, но и помогает правильно использовать их в клинике.

Например, если при гипертензии или бронхиальной астме препараты с одинаковым механизмом действия (эуфиллин и эфедрин, резерпин и анаприлин) приведут к усилению терапевтического эффекта, то при этом усилятся и побочные эффекты (тахикардия, депрессия).

Правильный же подбор препаратов с разными механизмами действия (антациды и Н2-гистаминоблокаторы при язвенной болезни) так же позволяет добиться аддитивного действия, но при этом могут уменьшиться и побочные реакции.

Дозы.

То наименьшее количество препаратов, которое способно вызывать лечебный эффект, называют минимальной терапевтической дозой.

Степень изменения эффекта может прямо зависеть от дозы препарата. Такая взаимосвязь типична, например, для фуросемида. Как правило, одновременно усиливаются и токсические проявления.

Увеличение дозы тиазидовых диуретиков более 2.5 - 10 мг не сопровождается увеличением диуреза. Графически получается плато. Эта доза называется максимальной терапевтической. При превышении ее могут появиться новые, иногда нежелательные механизмы действия препарата. Например, симпатомиметики вначале вызывают дилятацию бронхов. При превышении max. терапевтической дозы развивается тахикардия.

Оптимальный лечебный эффект дают средние дозы. Для ядовитых (список “А”, venena) и сильнодействующих (список “Б”, neroica) препаратов определены высшие разовые и суточные дозы.

Доза препарата, при которой начинают проявляться токсические явления называется минимальной токсической.

Смертельная доза (dosis letalis) - это количество препарата, вызывающее смерть организма.

Диапазон между минимальной токсической и минимальной терапевтической дозой называется широтой терапевтического действия. Чем она больше, тем удобнее препарат для использования.

Эффективность - это способность лекарственного вещества оказать максимально возможное действие. В качестве примера можно вновь привести мочегонные. Фуросемид в обычной дозе усиливает диурез сильнее, чем гипотиазид, взятый в max. терапевтической дозе в 2.5 раза, в связи с чем считается высокоэффективным препаратом.

Тема 4: Побочные эффекты лекарственных препаратов

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, побочные реакции (неблагоприятные лекарственные реакции) – вредные, опасные для организма реакции, развивающиеся при приеме ЛС в дозах, используемых у человека для профилактики, диагностики и/или лечения заболеваний, а также для коррекции и модификации физиологических функций.

Токсические эффекты, в отличие от побочных, развиваются в результате превышения дозы ЛС и не возникают при обычных терапевтических дозах, при этом степень их выраженности дозозависима (например, головная боль при приеме блокаторов медленных кальциевых каналов).

Степень риска развития побочных эффектов при использовании различных лекарственных препаратов вариабельна. Например, при применении нистатина риск развития побочных эффектов практически равен нулю, а при использовании иммунодепрессантов или цитостатиков – очень велик.

Ежегодно увеличивается количество людей, не переносящих от одного до нескольких ЛС. Побочные эффекты возникают у 18-40% пациентов, принимающих лекарственные препараты, но служат поводом обращения к врачу лишь у 4-6%(0,3-5% из них необходима госпитализация, в т.ч. 3% - в отделение интенсивной терапии).

Частота развития побочных реакций и их тяжесть зависят от индивидуальных особенностей пациента, его пола и возраста, тяжести основного и сопутствующих заболеваний, фармакодинамических и фармакокинетических характеристик ЛС, его дозы, длительности применения, пути введения, а также лекарственного взаимодействия.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10