Медицинское страхование в России, проблемы его развития

банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком

начисления и своевременностью уплаты страховых взносов и выполняют другие

немаловажные функции.[41]

Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется так же правлением и

исполнительной дирекцией. Председатель правления избирается правлением, а

исполнительный директор назначается местной администрацией.

Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать в городах и районах

филиалы. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по сбору страховых взносов и

финансированию страховых медицинских организаций. При отсутствии на данной

территории страховых медицинских организаций (СМО) филиалам разрешено самим

осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. и

аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты с медицинскими

учреждениями.

3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские

организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль

страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС

по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной

структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют

страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых

застрахованным гражданам.

По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС,

в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и

организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее

лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.

СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное

медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды

страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и

добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права

использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих

целях.

СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-

профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями –

территориальными фондами ОМС. Свою страховую деятельность СМО строят на

договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1) Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными

хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со

всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По

таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.

2) Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с

численностью и категориями застрахованных.

3) Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых

застрахованным данной СМО гражданам.

4) Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в

соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в

рамках территориальной программы ОМС.

Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании

территориальных правил ОМС, которые должны соответствовать типовым правилам

ОМС от 1.12.93 г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с

Росстрахнадзором.

Основными функциями СМО являются:

- участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;

- оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;

- осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских

услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским

учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба

застрахованным;

- формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг,

резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва

и другое.

Таким образом, деятельность СМО представляет заключительный этап в

реализации положений ОМС. Страховые медицинские организации – важное звено

в системе обязательного медицинского страхования. Цель страховой

медицинской организации – обеспечить оплату медицинской помощи, следить за

полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать право

застрахованных лиц.[42]

Общая схема организации и финансирования ОМС представлена на рисунке

«Схема организации финансирования ОМС» (приложение № 2). Представленный на

схеме механизм функционирования ОМС отражает те принципы организации

финансирования системы, которые были заложены законодательством о

медицинском страховании граждан.

2.2.4. Модели внедрения ОМС в Российской Федерации

Система ОМС очень многолика, многофакторна и сложна, так как ее

инфраструктура вбирает огромный спектр политических, социальных и

экономических проблем, и каждая их этих моделей может иметь несколько типов

реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем,

входящих в систему ОМС, наличие связей различного характера между ними,

влияние подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения

ОМС. [43]

Первостепенная роль в формировании модели системы ОМС принадлежит

месту, занимаемому территориальным фондом в системе ОМС. Иногда фонд теряет

свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской

организации или органу управления здравоохранением. В таких условиях

формирование модели системы ОМС происходит по типу:

1. Фонд

2. Орган управления здравоохранением

3. Страховая медицинская организация

Осуществляется это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от

органов власти (администрации) территории правления территориального фонда,

т.е. органов уполномоченных управлять территориальным фондом.

В 1997 году на территориях 29 субъектов РФ ОМС полностью

соответствовало законодательной модели. Цепочка финансового обеспечения

субъектов выстраивалась от территориального фонда ОМС через СМО.[44]

Практика внедрения ОМС в субъектах РФ показывает, что в настоящее

время добиться полного соответствия функционирующих территориальных систем

ОМС требованиям законодательства пока не удается. На сегодняшний день можно

назвать четыре варианта организации ОМС в различных субъектах

Федерации.[45]

Первый вариант в основном соответствует законодательной базе и

наиболее полно учитывает основные принципы реализации государственной

политики в области медицинского страхования. По этому варианту в системе

ОМС работают все требующиеся субъекты. Средства от страхователей

(предприятий и органов исполнительной власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд

аккумулирует собранные средства и по заключении договоров со СМО переводит

этим организациям причитающиеся им доли на финансирование ОМС. СМО

непосредственно работают с медицинскими учреждениями и населением.

Наибольшие проблемы при такой организации ОМС возникают при заключении

договоров на страхование населения. Законодательством заложены два принципа

заключения таких договоров: либо с местной администрацией, либо с

работодателями. К сожалению, в настоящее время заключение производственных

страховых договоров непосредственно между работодателями и СМО не получило

должного распространения. В основном заключением договоров на страхование

занимаются представители местном администрации, что выводит основных

плательщиков страховых взносов – работодателей из сферы контроля за

выполнением ОМС и выбора медицинских учреждений для своих работников. По

первому варианту функционируют системы ОМС в 19 субъектах Российской

Федерации, охватывающих более 30% населения: города Москву, Санкт-

Петербург, Вологодскую, Московскую, Калининградскую, Новосибирскую,

Кемеровскую области, Ставропольский край и некоторые другие.

Второй вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает,

что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских

учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФЮМС. Это наиболее

распространенная схема организации ОМС, которая охватывает 36 субъектов РФ,

или 44,8% населения.

Третий вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС страховых

медицинских организаций. Их функции взяли на себя ТФОМС и их филиалы. Такая

организация ОМС сложилась в 17 субъектах РФ и охватывает 15% населения.

Выполнение ТФОМС всех функций в рамках ОМС предлагается многими

специалистами в качестве основного принципа возможного реформирования ОМС.

Однако в настоящее время в этих объектах не наблюдается существенных

улучшений в области медицинского обслуживания. Скорее наоборот, такая

организация ОМС связывается со слабым социально-экономическим развитием

региона.

Четвертый вариант характеризуется отсутствием в регионах ОМС как

такового в принципе. В этих субъектах Российской Федерации ОМС выполняется

только в части сбора страховых взносов на работающее население.

Распоряжаются же собранными средствами местные органы управления

здравоохранением, напрямую финансируя медицинские учреждения. Такое

положение характеризует 17 регионов и охватывает 9,2% населения страны:

республики Северного Кавказа, Восточно-Сибирский район, Смоленскую,

Кировскую, Нижегородскую области и др.

Для стабильного функционирования системы ОМС необходима разработка мер,

направленных на усиление влияния Федерального фонда, на соблюдение

законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в

ходе реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», а на

территориях необходим пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация

сформированных моделей в соответствии с законодательной базой.

2.3. Добровольное медицинское страхование (ДМС)

Конституция РФ в статье 41 провозглашает право на охрану здоровья и

медицинскую помощь, ставя его в один ряд с такими социальными правами, как

право на пенсионное и социальное обеспечение, право на жилище, право на

охрану материнства и детства. Экономические гарантии сами представляют

собой систему, центральное место в которой занимают государственное

(бюджетное) финансирование, обязательное медицинское страхование (ОМС) и

добровольное медицинское страхование (ДМС). ДМС должно было бы занять

достойное место среди экономических гарантий права на охрану здоровья и

стать одной из наиболее действенных среди них.[46]

Впервые о ДМС заговорили в 90-е годы к исходу горбачевской

перестройки, когда окончательно стало ясно, что государство не в состоянии

исполнять свои обязательства по финансированию здравоохранения. Надвигалась

экономическая катастрофа, которая все более сказывалась на реализации

государством социальных функций. В этих условиях было решено обратиться к

опыту других стран, где национальные системы здравоохранения имеют

различные источники финансирования, дополняющие друг друга. Организаторы

здравоохранения, экономисты и законодатель одинаково понимали необходимость

реформ в отросли, в первую очередь, – пересмотра концепции финансового

обеспечения здравоохранения.

С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм

компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни

или несчастного случая, т.е. страхового случая – (в ДМС) обращение

застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской

помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским

показаниям исчезнет необходимость дальнейшего лечения. Число страховых

случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Полезную информацию для оценки возможностей развития ДМС предоставляют

данные социологических исследований, в частности исследования, проведенного

в 2000 г. сотрудниками ОАО «РОСНО. Количество респондентов составило 10

тыс. человек в возрасте от 18 до 80 лет, в том числе 6 тыс. пациентов АПУ

Москвы, 3 тыс. пациентов АПУ Санкт-Петербурга и 1 тыс. пациентов АПУ г.

Саратова. 70% респондентов составили пациенты государственных медицинских

учреждений, 20,8% – ведомственных и 8,2% – самостоятельных. Более

половины респондентов были пенсионерами или не работали (68,2%). Опрос

проводился методом анкетирования.

Добровольным медицинским страхованием оказались охвачены только 2%

респондентов. Вместе с тем практически все опрошенные (98,2%) отметили, что

более или менее регулярно оплачивают медицинское обслуживание. В их числе

81% респондентов платили лично врачу, 36% - в кассу медицинского учреждения

(допускалось указание нескольких вариантов ответов, поэтому сумма

показателей в процентах превышает 100). Структура затрат населения на

оплату медицинской помощи приведена на рисунке 4.

[pic]

Рис. 4 Структура затрат населения на оплату медицинской помощи[47]

80% респондентов выразили готовность тратить часть своего дохода на

оплату медицинской помощи ради обеспечения повышенного уровня качества

медицинских услуг, применения передовых медицинских технологий, получения

дополнительного сервиса. Но заключить договор ДМС принципиально готовы лишь

10% опрошенных. Таким образом, система “прямой оплаты” медицинских услуг

для населения выглядит привычнее и проще.

2.3.1. Объекты и субъекты ДМС

Добровольное медицинское страхование – весомое дополнение к системам

государственного здравоохранения или ОМС.

В России ДМС как экономическая и правовая категория и вид страховой

деятельности возникло в 1991 г. с принятием Закона РСФСР «О медицинском

страховании граждан в РСФСР» от 28.06.1991 г. № 1499-1. Предусмотренная

законом страховая модель коренным образом отличалась от существовавших на

тот момент разновидностей личного страхования. Речь шла о качественно новом

для нашей правовой системы правоотношении. Новизна была в объекте

возникающего при ДМС страхового правоотношения. По-новому выглядел и его

субъектный состав. Личное страхование, в том числе страхование здоровья,

распространенное в советский период, предусматривало при наступлении

страхового случая (болезни или другого вреда здоровью) выплаты

непосредственно застрахованному. Цель такого страхования – сгладить

возможные финансовые потери застрахованного, понесенные им в результате

повреждения здоровья. Объектом страхования выступали в данном случае

имущественные интересы застрахованного лица. Наиболее распространенной была

«простая» структура страхового правоотношения, включающая в качестве

субъектов страховщика и страхователя, причем страхователь обычно

персонально совпадал с застрахованным. [48]

3акон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в

качестве объекта добровольного медицинского страхования определяет риск,

связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении

страхового случая». При этом в Законе указывается, что добровольное

медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных

медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами

обязательного страхования».[49] Объектами ДМС выступают две группы

страховых рисков: 1) возникновение расходов на медицинские услуги по

восстановлению здоровья, реабилитации, уходу; 2) потеря дохода в связи с

невозможностью осуществления трудовой деятельности как во время

заболевания, так и после – при наступлении инвалидности. Законодательство

РФ ограничило объект медицинского страхования только возмещением затрат на

медобслуживание.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают

отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и)

предприятия, представляющие интересы граждан.[50]

Добровольное медицинское страхование предусматривало качественно новый

и до того неизвестный отечественной страховой практике вид страхового

правоотношения. Объектом его должны были выступать имущественные интересы

третьих лиц, а не самого застрахованного. Понятие объекта раскрывалось в

законе как «затраты но оказание медицинской помощи». Субъектный состав

правоотношения усложнялся, кроме страховщика, страхователя и

застрахованного лица в него вводилось медицинское учреждение как лицо,

непосредственно оказывающее медицинскую помощь.

Взаимодействие субъектов ДМС представлено на рис.5.

[pic]

Рис.5. Схема взаимодействия субъектов ДМС

Новшеством выступал также законодательно закрепленный отказ от

государственной монополии в области страхования. Отход от государственного

монополизма и первое упоминание частного страхования последовало в «Основах

гражданского законодательства Союза ССР и союзных республик» 1991 г.

Поэтому частный характер ДМС, подчеркнутый в Законе РСФСР «О медицинском

страховании граждан в РСФСР» 1991 года был достаточно нов.

2.3.2. Экономическая необходимость ДМС

Поскольку теми или иными системами ОМС во многих странах охвачена

основная часть населения, то страховщики разработали такие виды

страхования, которые позволили бы гражданам, участвующим в ОМС, с помощью

частного страхования полностью покрывать расходы на те медицинские услуги,

которые оплачиваются программами ОМС частично или улучшить условия своего

медицинского обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предоставляет покрытие

расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей –

специалистов, выбор больницы и врача, создание комфортных условий лечения,

обеспечение ухода и некоторое другое.

Самостоятельно медицинское страхование предполагает медицинские

полисы: гражданам, которые не участвуют в ОМС; отдельным группам населения,

имеющим особенности лечения (дети, женщины, некоторые другие группы); для

лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспечения

медицинской страховки при выезде за рубеж.

ДМС появляется и успешно развивается там и тогда, где и когда

возникает необходимость оплаты (полной или частичной) медицинских услуг.

Если медицинская помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется

государством или системой ОМС, то потребность в дополнительном медицинском

страховании отсутствует.

Периодичность наступления риска заболевания в течение жизненного цикла

человека позволяет отнести этот риск к числу страхуемых за счет

выравнивания его последствий для больших групп населения. Риск болезни

реально затрагивает каждого человека, но при этом выявлена устойчивая

статистическая закономерность, позволяющая разделить жизнь человека на

четыре периода, характеризующих частоту наступления заболевания:

I) с рождения до 15-летия – период детских болезней, характеризующийся

достаточно высоким уровнем заболеваемости;

II) с 15 до 40 лет – период стабильности, характеризующийся наименьшей

заболеваемостью;

III) с 40 до 60 лет – период постепенного нарастания риска;

IV) после 60 лет – период наиболее высокого риска заболеваемости.

Такая динамика риска позволила осуществлять его равномерное

распределение в обществе с помощью страхования с использованием выровненных

страховых премий для разных возрастных групп.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8