Учебное пособие: Грибковые заболевания кожи

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Показаны ежедневно тёплые ванны с последующей обработкой поражённых очагов пемзой и применение различных кератолитиче-ских мазей, особенно с салициловой кислотой, серой. При распространённых процессах можно провести лечение по методу Демьяновича (60% раствор тиосульфата натрия и 6% раствор соляной кислоты), показано использование ламизил-спрея. При генерализованном процессе приём внутрь тербизила (по 1 таблетке 1 раз в день в течение 2 недель) Профилактические меры сводятся прежде всего к соблюдению гигиены тела и борьбе с повышенной потливостью. Заболевание хроническое, упорное и склонно к рецидиву.

КАНДИДОЗ

Синонимы: Кандидамикоз, соормикоз, поверхностный бластомикоз.

Грибковое заболевание кожи, слизистых оболочек и внутренних органов, вызываемое грибами рода кандида. Заболевание было известно врачам еще в древности (stomata aphtoides, aphta infantis). Впервые описано Б. Лангенбеком в 1839 г., грибы в тканях обнаружил в 1843 г. Berg, а в 1923 г. Berkhout выделил среди дрожжеподоб-ных организмов род Candida. Заболевание встречается во всех странах мира, но наиболее распространено в тропиках и субтропиках.

Этиология

Возбудители: Candida albicans, реже другие виды - Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis и др. В роду Candida описано более 100 видов грибов.

Грибы этого рода относят к условно-патогенным микроорганизмам; в качестве сапрофитов они широко распространены в природе, обнаруживаются на коже, слизистых оболочках и в кале почти у пятой части здоровых людей. Грибы этого рода ассоциируют с нормальной микрофлорой кожи (до 20 %) и кишечника (до 0,05 %) у человека. Источником инфицирования может быть больной кандидозом человек (поцелуй, половой контакт, посуда, инфицирование новорожденных при прохождении в инфицированных родовых путях). Инфицированию способствуют влажный климат, мацерация эпидермиса, ручная обработка овощей, фруктов, ягод в консервном и кондитерском производстве, нарушения правил гигиены в яслях. Эндогенный путь инфицирования связан с активацией кандидозной флоры, имеющейся в организме в микробных ассоциациях (развитие вторичного кандидоза при пневмониях, туберкулезе, неоплазмах и т. д.).

К патогенетическим факторам относят иммунодефицитное состояние, эндокринопатии, гиповитаминозы, обменные нарушения, хронические болезни, применение антибиотиков широкого спектра действия, цитостатиков, лучевое воздействие и действие других средств, снижающих естественную резистентность организма.

К роду Candida (Candida) относятся бесспоровые дрожжи, у которых псевдомицелий может быть хорошо развитым, рудиментарным или вовсе отсутствовать. Некоторые виды формируют истинный мицелий. Грибы рода Candida не образуют каротиноидных пигментов, что отличает эти грибы от Rhodotorula, и не формируют капсул, характерных для криптококков. Кроме хламидоспор, являющихся признаком одного вида (C.albicans), эти грибы не образуют других видов спор - аско-, баллисто-, телио- или артроспор.

Дрожжевая фаза Candida представлена одноклеточными организмами относительно крупных размеров - 1,5-8x1,5-14 мкм, овальной, округлой или овально-вытянутой формы. Они сравнительно быстро растут на плотных и в жидких питательных средах, лучше с добавлением углеводов.

Оптимальная температура роста 25-28°С; патогенные для человека и животных виды растут при 37°С, маргинальные температурные точки - 5-40°С. Оптимум рН - 5,8-6,5, но грибы способны расти при более кислой реакции среды (рН 2,5-3,0). Размножение грибов осуществляется мультиполярным почкованием, по биохимическим свойствам они являются факультативными анаэробами.

Клеточная стенка грибов состоит из 5-7 слоев.

При инвазии тканей дрожжевые клетки частично трансформируются в мицелиальную (нитчатую) фазу. Клеточная стенка мицелия состоит из 3 слоев и в значительной степени уступает по толщине аналогичной структуре дрожжевой фазы. Мицелиальная форма гриба имеет общую клеточную стенку и поперечные перегородки, что позволяет данную структуру отнести к истинному мицелию. Характерным для обеих фаз роста является преобладание в составе клеточной стенки прозрачных слоев над электронно-плотными.

Псевдомицелий образуется в результате незавершенного почкования: сформировавшаяся дочерняя клетка сохраняет связь с материнской за счет узкого перешейка наружных слоев клеточной стенки.

Этиологическое значение для человека и животных имеют лишь некоторые виды Candida.

Характеристика отдельных видов Candida:

1. С. albicans на плотной среде образует выпуклые колонии белого или кремового цвета сметанообразной консистенции: дрожжевые клетки овальной или удлиненно-овальной формы размером 2,9-7,2x2,9-14,4 мкм, филаментируют неравномерно, скопления дрожжевых клеток (гломерулы) сильно преломляют свет и имеют почти черную окраску. Преобладает шаровидный тип роста, причем гломерулы из-за тесного прилегания друг к другу в процессе роста деформируют свою первоначальную шарообразную форму. По периферии нитей встречается тип Candida, может выявляться и крыловидный тип.

По мере истощения в среде глюкозы (через 4-7 суток) или на специальных средах (рисовый агар) на терминальных нитях псевдомицелия образуются хламидоспоры - двуконтурные образования с зернистым содержимым. В месте прикрепления хламидоспоры иногда образуется утолщение - протохламидоспора. Диаметр хламидоспор почти в 2 раза превосходит поперечник несущей клетки.

Для целей эпиданализа может представлять интерес типовая идентификация C.albicans. Фенотипические различия сводятся к следующим признакам: С. stellatoidea полностью идентична C.albicans (филаментация, хламидоспоры, RB-эффект), отличаясь лишь отсутствием ассимиляции сахарозы и галактозы; C.claussenii филаментируют по типу Микокандида и не дает RB-эффекта; С.longeronii не формирует хламидоспор. C.albicans резко доминирует среди разных видов Candida, выявляемых как у больных, так и миконосителей.

2. С. tropicalis образует кремовые, белые или серые колонии, гладкие или складчатые. Дрожжевые клетки овоидной формы размером 4,3-7,2x5,8-10,8 мкм. Псевдомицелий обильный, состоящий из длинных разветвленных нитей. Преобладающий тип роста - Микоторулоидес, встречается тип Кандида и редко - шаровидный.

3. С. krusei. Колонии плоские, белого или матового цвета, вуалеобразные, с неровными краями, мягкой консистенции. На жидкой среде образуется нежная пленка и высокое пристеночное кольцо. Дрожжевые клетки овальной, удлиненной или цилиндрической формы размером 2,2-5,6x4,3-15,2 мкм, расположение одиночное или в виде цепочки. Обильный псевдомицелий быстро и равномерно образуется вдоль штрихового посева. Преобладает тип роста Микокандида, но встречаются типы Микоторулоидес и Кандида.

4. С. kefyr (C.pseudotropicalis). Колонии от кремового цвета до желтоватого, мягкой консистенции, поверхность гладкая или тонкосетчатая. Дрожжевые клетки овоидной формы размерами 2,5— 9x5-15 мкм. Интенсивность филаментации варьирует у разных штаммов, преобладающий тип роста - Микокандида.

5. С. pa rapsilosis. Колонии от кремовой до желтой окраски, мягкие, у большинства штаммов гладкие, у некоторых - частично или полностью складчатые. Дрожжевые клетки овальные, эллипсоидные или вытянутые, размеры 2,9-4,3x3,6-7,2 мкм. Преобладающий тип роста Микокандида. C.parapsilosis - частый возбудитель онихомикоза.

6. С. guilliermondiu Колонии желто-кремового цвета, с гладкой блестящей поверхностью, мягкой консистенции. Встречаются варианты с матовой поверхностью и исчерченностью. Дрожжевые клетки сравнительно мелкие (2-4,5x2,5—7 мкм), чаще овоидной, реже цилиндрической формы. Степень развития псеводомицелия варьирует у разных штаммов. В терминальных участках преобладает тип Кандида, образующиеся по ходу нитей гломерулы имеют шаровидную форму, иногда напоминают гроздь винограда. Из-за слабого преломления света в составе гломерул хорошо видны мелкие дрожжевые клетки круглой формы.

7. С. utitts. Колонии с гладкой поверхностью, мягкой консистенции, окраска варьирует от сероватой до кремовой. Дрожжевые клетки от овоидной до цилиндрической формы, размеры их составляют 3,5—4,5x7—13 мкм. Образует примитивный псевдомицелий, состоящий из грубых коротких ветвлений, несущих редкие овоидные клетки.

8. С. catenulata (С. brumptii). Колонии мягкой консистенции со складчатой поверхностью, тускловатой окраски — от сероватой до кремовой. Дрожжевые клетки овоидные или удлиненные, часто грушевидные или изогнутые ("сосискообразной" формы). Размеры клеток - 1,5-5,5x2,9-8,8 мкм. Тип роста - Кандида. Псевдомицелий состоит из разветвленных нитей коротких псевдогиф или длинных ово-идных клеток. Псевдогифы часто искривленной или волнообразной формы, нередко с разбухшими поперечными участками.

Все виды Candida ассимилируют глюкозу в качестве источника углерода и сернокислый аммоний как источник азота.

По антигенной структуре Candida являются гетерогенной группой, внутри которой имеются как родственные, так и обособленные виды.

Штаммы С. albicans имеют 2 серотипа - А и В. Близкие по антигенной структуре к С. tropicalis относят к серотипу А. Близкие по антигенной структуре к С. atellatoidea относят к серотипу В.

Эпидемиология возбудителей

Носителями C.albicans являются более 20 видов животных, но заболевания кандидозом у животных чрезвычайно редки. Интересно, что во внешней среде (трава, вода, почва, подстилка для скота, воздух загона) C.albicans выявляли только во время вспышки кандидоза; попытки обнаружить эти грибы во внезпидемиче-ский период остались безуспешными.

Другие виды грибов рода Candida обнаруживаются во внешней среде довольно часто. В почве широко представлены С. catenulata (С. brumptii), С. parapsilosis, С. curvata, С. humicola и С. tropicalis; реже выделяются С. kefyr (С. macedoniensis), С. lipolytica и С. scotii. Из воздуха выделяли С. guilliermondii, С. рarapsihsis, С. kefyr (С. pseudotropkalis), С tropicalis и С. lipolytica Из 30 образцов прокисших винных ягод было выделено 26 штаммов С. krusei При исследовании 26 видов пищевых продуктов установлено, что наиболее обсеменены грибами рода Candida были творог, творожные изделия, мороженое и квашения. Простокваша, ацидофилин и кремовые изделия или не содержали Candida, или эти грибы присутствовали в минимальных количествах. По видовому составу преобладали С. krusei (55,4 %) и С. kefyr (С. pseudotropicalis) - 31,4 %, а также С. albicans и С. tropicalis (соответственно 7,1 % и 6,1 %).

Обобщенные данные о широте распространения грибов рода Candida во внешней среде и на пищевых продуктах были представлены J. Coudert (1955):

С. guilliermondii - цветы, табак, конфитюры;

С. lipofytica - маргарин, оливки;

С. macedoniensis - коммерческие дрожжи;

С. mycoderma (C.vini) - сухие вина, пиво;

С. pulcherrima - цветы, фрукты, мед;

С. tropicalis - гниющие растения, сухие листья чая;

С. zeylanoides - замороженная говядина.

У человека частота носительства грибов рода Candida выявляет тенденцию к увеличению: если в 20-е годы она составляла на слизистой оболочке ротовой полости 10 %, то в 60-70-е годы возросла до 46-52 %.

На слизистой влагалища небеременных женщин носительство достигает 11-12,7%, но резко увеличивается в последней трети беременности, составляя, по разным данным, от 30 % до 86 %. В фекалиях частота выявления Candida достигает 80 %, на неповрежденной коже - до 9,5 %. Частота кандидозного вульвовагинита у беременных в 10-20 раз выше, чем в контрольной группе. Предполагают, что беременность является предрасполагающим фактором для развития кандидоза из-за иммунодепрессивного действия высокого уровня прогестерона и присутствия в сыворотке иммуносупрессорного фактора, связанного с альфа-глобулином.

Быстрая и интенсивная колнизация организма новорожденного ребенка приводит к тому, что к концу первого года жизни у 60 % детей формируется гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) к антигенам C.albicans.

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе кандидозов различают экзогенные и эндогенные благоприятствующие факторы.

К экзогенным факторам относят: травмы кожи и слизистых оболочек (например, дрожжевые поражения сосков кормящих матерей, повреждаемые детьми при сосании, дрожжевые стоматиты и заеды при неудачных зубных протезах, кандидозные онихии и паронихии при травмах во время маникюра и др.), повышенная влажность, что приводит к распространению кандидозов в географических широтах, отличающихся влажным и теплым климатом, действие на кожу кислот и щелочей, способствующих мацерации кожи, патогенность и вирулентность самого гриба. Экзогенные факторы оказывают влияние на возникновение кандидоза при определенном состоянии макроорганизма, при его восприимчивости к дрожжевым грибам.

Эндогенными факторами, способствующими ослаблению защитных сил организма и тем самым развитию кандидоза, являются: снижение активности сывороточной фунгистазы крови, которая угнетает жизнедеятельность дрожжевой флоры, гиповитами-нозы (особенно недостаточность рибофлавина - витамина Вг), болезни обмена (диабет, ожирение), признаки вегетоневроза (повышенная потливость, нарушение кровообращения конечностей), желудочно-кишечные расстройства, способствующие дисбакте-риозу, эндокринопатии, приводящие к ожирению, гипо- и гипер-тиреоидозу, синдрому Иценко-Кушинга.

Применение антибиотиков, в особенности широкого спектра действия^ способствует возникновению дисбактериоза кишечника, что может обусловить возникновение тяжелых системных кандидозов. К таким же результатам может привести использование противозачаточных средств (внутрь), кортикостероидных гормонов, ци-тостатических препаратов (иммуносупрессантов), вызывающих гормональные сдвиги и снижение сопротивляемости организма.)

Первичное инфицирование грибами рода Candida может происходить у новорожденных при прохождении родовых путей, чему способствует увеличение частоты носительства на слизистых оболочках влагалища матери во время беременности.

Адгезия гриба к эпителиальным клеткам является первым этапом его взаимодействия с макроорганизмом. Преобладание C.albicans на слизистых оболочках связывают с активным прилипанием дрожжевых клеток этого вида к эпителию ротоглотки и влагалища, которое наиболее выражено при 37°С и рН 7,3. Однако довольно высокая степень адгезии отмечена и при слабокислых значениях среды (рИ 6,0).

Умеренной адгезивностью обладают С. tropicalis, слабой - С parapsilosis; практически лишены адгезивности С. guilliermondii,

С. krusei и С. kefyr. Степень прилипания колеблется у отдельных лиц (в 3-4 раза), а также у одного и того же субъекта при взятии эпителия в разные дни.

Точные механизмы прилипания не выяснены; установлено, что дрожжевые клетки в стационарной фазе прилипают интенсивнее, чем в стадии логарифмического роста. Показано, что разные виды Candida способны прилипать к фибрин-тромбоцитарному матриксу; при этом, высокой адгезивностью обладали C.albicans; остальные виды в порядке убывания адгезивной активности располагались следующим образом: С. tropicaiis, С. parapsilosis, С. pseudotropicalis, С. guillier-mondii, С. krusei.

С. albicans и С. tropicaiis способны к адгезии и пенетрации эндотелия сосудов, в меньшей степени эти свойства присущи С. krusei и в минимальной - С. parapsilosis и С. pseudotropicalis. Эти активности в определенной степени могут объяснить ведущую роль С. albicans и С. tropicaiis при гематогенной диссеминации.

У новорожденных детей кандидоз является первичной инфекцией, что связано с несовершенством защитных систем организма: отсутствием секреторного Ig А, снижением уровней отдельных компонентов комплемента и его общей гемолитической активности, насыщенностью трансферрина железом, резким угнетением хемотаксиса нейтрофилов (до 2 лет) и моноцитов (до 5 лет), сниженной способностью формирования гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).

Долгое время считали, что трансплацентарный путь заражения при кандидозе не имеет места, однако, в последние годы обобщены сведения о десятках случаев врожденного кандидоза.

Прогноз заболевания у новорожденного зависит от срока беременности: при рождении ребенка после 36 недель в подавляющем числе случаев кандидоз имеет поверхностный характер и легко купируется; при рождении в более ранние сроки заболевание имеет системное (генерализованное) течение и характеризуется высокой летальностью.

Установлено, что значительная часть женщин, у которых развивался кандидоз плода, длительное время использовали внутриматочные контрацептивы.

Роль нерациональной антибактериальной терапии в развитии кандидоза обоснована большим числом исследований, в который решающее значение придается подавлению нормальной микрофлоры организма.

Развитию кандидоза в межпальцевых складках кистей способствует частый контакт с водой, так как развивается мацерация кожи, которая является благоприятной средой для внедрения возбудителя из внешней среды.

Ряд антибиотиков оказывает прямой стимулирующий эффект на клетки Candida, усиливая их деление: некоторые препараты служат источником азотистых веществ для этих грибов. Антибиотики обладают супрессорным действием на иммунную систему организма, » тетрациклины вызывают десквамацию эпителия кишечника, обеспечивая возбудителю более легкую возможность проникновения в ткани.

Кортикостероиды снижают устойчивость макроорганизма и способствуют развитию поверхностного кандидоза, который затем может приобретать диссеминированный характер.

Важное значение в развитии кандидоза имеют эндокринопатии: сахарный диабет, гипопаратиреоидоз, сочетание гипоадрено-кортицизма и гипопаратиреоидизма, которые были объединены в единый синдром с поверхностным кандидозом. Это заболевание, передающееся наследственным путем, развивается исключительно в юношеском возрасте. Признаки кандидоза появлялись у таких больных в среднем через 3,5 года после развития эндокринопатии; случайное удаление паращитовидных желез при струмэктомии у взрослых не приводило к развитию кандидоза. Применение одних гормональных препаратов не купировало кандидозный процесс: для достижения лечебного эффекта были необходимы противогрибковые антибиотики (амфотерицин В).

Систематическое (до одного года) использование гормональных контрацептивов (норэтинодрел, местранол) вызывает развитие гормональных дисфункций, что в свою очередь приводит как к увеличению частоты носительства грибов рода Candida, так и кан-дидозных вагинитов. Считают, что патогенетическую роль при этом играет эстрогенный компонент контрацептива, приводящий к увеличению концентрации глюкозы в крови и секретах.

Кандидоз возникает и после применения метронидазола. Развитие кандидоза связывают с непосредственным раздражающим действием препарата на слизистые оболочки и нарушением местной нормальной микрофлоры.

Микротравмы, мацерации и повреждения кожи химическими веществами способствуют внедрению грибов рода Candida в ткани. Поверхностный, а затем и генерализованный кандидоз наблюдается у больных гемобластозами, сопровождающимися нейтропенией.

Прогресс в лечении гемобластозов привел к увеличению продолжительности жизни этих больных и одновременно к росту числа инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, в том числе и грибами рода Candida По данным Национального института рака (США) в 1954-1958 гг. системный кандидоз был выявлен у 7 % больных острым лейкозом, а в 1959-1964 гг. - у 20 %. LGentry с соавт. (1978) обнаружили диссеминированные формы кандидоза у 76 % больных лейкозами, у 26 % больных с лимфомами и у 20 % пациентов с миеломой. Причиной летальных исходов у каждого пятого (21 %) больного острыми лейкозами являются микотические инфекции с преобладанием кандидоза и аспергиллеза.

Не вызывает сомнений роль Т-лимфоцитов (Т-эффекторов ГЗТ) в обеспечении устойчивости к Candida при хроническом кожно-слизистом кандидозе. Недоразвитие вилочковой железы, тимическая алимфаплазия в сочетании с агаммало-булинемией, тимомой и болезнью Ходжкина являются фоновыми состояниями при этом заболевании.

Один из путей попадания возбудителя в организм и связанный с этим системный кандидоз реализуется за счет парентеральных вмешательств. Перфузия лекарственных веществ, а также парентеральное питание приводят к местному раздражению тканей и попаданию в них возбудителей кандидоза с наружных покровов больного и из окружающей среды. Зондирование полостей сердца, протезирование клапанов, использование аппаратов экстракорпорального кровообращения, оперативные вмешательства на желудочно-кишечном тракте - таковы основные факторы парентерального внедрения грибов рода Candida в организм. По многочисленным данным зарубежных исследователей, генерализованные формы кандидоза, обусловленные гематогенным распространением грибов, часто отмечаются у наркоманов, которые, как правило, полностью игнорируют правила асептики и антисептики.

При парентеральном проникновении возбудителей решающая роль в защите макроорганизма от кандидозной инфекции принадлежит не лимфоцитам, а клеткам-фагоцитам, в первую очередь -гранулоцитам и моноцитам. Механизмы защиты макроорганизма при кандидозе детально изложены в следующем разделе.

В последние полтора десятилетия различные клинические формы кандидоза регистрируются с очень высокой частотой у людей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (т.е. при ВИЧ-инфекции), и особенно часто у больных, имеющих клинически развернутое заболевание СПИДом. Это послужило основанием включить кандидоз в число так называемых "СПИД-маркерных" заболеваний (подробнее см. далее в разделе "СПИД и кандидоз").

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12