Учебное пособие: Грибковые заболевания кожи

Определение уреазной активности (способности расщеплять мочевину) производят на среде Христенсена с мочевиной. Состав среды: пептон 1 г, NaCl 5 г, КН2РО4 2 г, глюкоза 5 г, агар 20 г, дистиллированной воды до 1000 г. Ингредиенты среды растворяют при нагревании, рН доводят до 6,8 и добавляют 6 мл 0,2 % раствора фенол красного (0,2 г фенолрота растворяют в 20 мл нагретого этанола и прибавляют 80 мл нагретой дистиллированной воды). Среду стерилизуют 20 мин при 0,5 атм, охлаждают до 50° и добавляют 100 мл водного раствора мочевины (стерилизованного через бактериальный фильтр или 15 мин при 0,5 атм). Среду разливают в пробирки, скашивают и посевы инкубируют 7 дней при 25°-30°. Результаты оценивают по наличию и сроку появления красного окрашивания среды, которое является показателем уреазной активности культур. Контролем служат незасеянные пробирки со средой. Тест применяют для дифференциации атипичных штаммов Т. rubrum и Т. mentagrophytes, а также для идентификации Т. gallinae, «африканских» трихофитонов и некоторых видов Microsporum.

Определение температурного оптимума

Инкубация параллельных посевов при t 25°-30°-37° на скошенном агаре Сабуро. Используется для дифференциации Т. men-tagrophytes и Т. terrestre, а также Т. verrucosum и Т. schonleinii.

IV. Серологические и аллергологические исследования

4.1. Серологические тесты: реакция преципитации в варианте иммунодиффузии в агаровом геле

Сыворотка пациента вносится в центральную лунку, сделанную в агаровом геле, и антигены культур различных видов вносятся в окружающие лунки. Результаты учитываются через 48 и 72 часа инкубации при комнатной температуре и затем через 2-3 дня в холодильнике. Для проверки специфичности линий преципитации в центральную лунку вносится капля 1,5 % ЭДТА, и через 1 час неспецифические линии преципитации исчезают.

4.2 Аллергологические тесты: внутрикожные тесты с трихофи-тином, активным компонентом, которого является галактоманнан-пептид

Углеводный компонент выявляет немедленный тип аллергии (ГНТ), а белковая составляющая связана с выявлением клеточного иммунитета (ГЗТ). Больные, не проявляющие ГЗТ или дающие ГНТ, часто имеют хроническую форму дерматофитоза.

Характеристика и дифференциация основных возбудителей дерматофитозов

Е. floccosum (синонимы Е. inguinale, E. cruris).

Антропофил. Поражает кожу паховых складок, голеней, межпальцевые складки стоп, ногти.

Первичные культуры развиваются на 4-5 день. Колонии складчатые, куполообразные, мучнистые. Цвет колонии желтый с зеленоватым оттенком, обратная сторона от желтой до коричневой.

При микроскопии культуры видны многочисленные тонко- и гладкостенные, тупоконечные макроконидии с 2-6 перегородками, одиночные или по 2-8 в виде гроздьев бананов. Микроконидии отсутствуют. При старении культур появляются хламидоспоры и арт-роспоры. Минимальная ингибирующая концентрация гризеофульви-на, подавляющая рост культур Е. floccosum, составляет 1 мкг/мл.

Род Microsporum

М. audouinii. Антропофил. Поражает волосистую часть головы у детей с флюоресценцией волос и гладкую кожу.

Первичные культуры развиваются на 6-8 день. Колонии медленнорастущие, плоские, пушистые, с радиальными складками. Поверхность от белой до кремовой, обратная сторона желтовато-коричневая. При микроскопии видны редкие бугристые, толстостенные макроконидии и полиморфные микроконидии.

В старых культурах многочисленные хламидоспоры. Рост гриба стимулирует добавление к среде никотиновой кислоты. Минимальная ингибирующая концентрация гризеофульвина составляет 1 мкг/мл.

Отличить гриб от сходных культур М. canis можно по слабому росту на полированном рисе, по отсутствию способности гидроли-зоватъ желатин и использовать мочевину, NH4NO3 и трегалозу как единственные источники азотного и углеродного питания.

М. canis (синонимы М. lanosum, M. felineum). Зоофильный дер-матофит (кошки, собаки). Поражает волосистую часть головы у детей с флюоресценцией волос, гладкую кожу и пушковые волосы.

Первичные культуры развиваются на 5-10 день. Колонии евгони-ческих штаммов быстрорастущие, плоские, пушистые. Цвет поверхности от серого до кремового, обратная сторона желто-оранжевая. Дисгонические штаммы кожистые, приподнятые и пигментированные. При микроскопии видны многочисленные веретеновидные, остроконечные макроконидии с бугристой и толстой стенкой (2 мк), состоящие из 3-15 клеток. Встречаются микроконидии.

В старых культурах многочисленные хламидоспоры. По нашим данным, 94% штаммов имеют МИК 5 мкг/мл, и отдельные штаммы подавляются лишь 7,5 и 20 мкг/мл гризеофульвина.

Отличить гриб от сходных культур М. audouinii можно по хорошему росту на полированных рисовых зернах, способности гид-ролизовать желатин и использовать мочевину, NH4NO3 и трегалозу в качестве единственных источников азотного и углеродного питания, а также по наличию совершенной формы Nannizziae otae.

М. ferrugineum (синоним Т. ferrugineum). Антропофил. Поражает волосистую часть головы у детей с флюоресценцией волос и реже гладкую кожу. Первичные культуры развиваются на 8-10 день. Колонии медленнорастущие, складчатые, кожисто-восковидные, иногда бархатистые. Цвет поверхности и обратной стороны оранжевый.

При микроскопии культур видны: бамбуковидный мицелий, гребешковые гифы, рога оленя, цепочки артроспор, обилие хламидоспор. Конидии отсутствуют. Минимальная ингибирующая концентрация гризеофульвина составляет 5 мкг/мл.

Отличать следует от сходных культур Т. schoenleinii по типу поражения волос и их флюоресценции, по способности усваивать трегалозу и неспособности усваивать мочевину. От культур Т. verrucosum отличается флюоресценцией пораженных волос, пигментацией колоний и отсутствием потребности в витаминах. От сходных культур Т. soudanense отличается по типу поражения волос и их флюоресценции, бесцветными колониями на рисовой среде и сусло-агаре, а также наличием уреазной активности на 8-14 день (у Т. soudanense она отсутствует) и неспособностью усваивать мальтозу и сахарозу как единственные источники углеродного питания.

М. gypseum. Почвенный дерматофит вызывает микозы гладкой кожи и волосистой части головы. Волосы поражаются по типу крупноспорового эндотрикса, флюоресценция волос отсутствует или очень слабая.

Первичные культуры развиваются на 3-5 день. Колонии быстрорастущие, плоские, мучнистые, с возрастом становятся бархатистыми. Поверхность колоний кремовая, обратная сторона имеет разнообразную пигментацию.

При микроскопии видны многочисленные бугристые, веретеновидные, тонкостенные макроконидии из 3-9 клеток. Расположены на мицелии поодиночке или в виде гроздьев. Изредка встречаются немногочисленные микроконидии. Минимальная ингибирующая концентрация гризеофульвина составляет от 1 до 10 мкг/мл.

Гриб отличается от сходных культур М. cookei отсутствием красного пигмента, тонкостенными макроконидиями и наличием совершенных форм Nannizzia gypsea, N. incurvata.

М. nanum. Зоофильный гриб распространен в Северной Америке и Австралии, вызывает микозы кожи и волосистой части головы. Волосы поражаются по типу крупноспорового эктоэндотрикса, флюоресценция отсутствует или слабая.

Первичные культуры развиваются на 6-8 день. Колонии быстрорастущие, плоские, пушистые, с возрастом мучнистые. Цвет поверхности от белого до кремового, обратная сторона красноватая.

При микроскопии отмечается обилие характерных овальных и грушевидных тонкостенных макроконидий, состоящих из 1-3 клеток. Редкие булавовидные микроконидии. Совершенная форма Nannizzia obtusa.

Род Trichophyton

Т. mentagrophytes. Имеет две основные разновидности:

а) var. gypseum (мучнистый) и

б) var. interdigitale (пушистый). Гриб вызывает микозы гладкой кожи, ногтей, реже волосистой части головы у человека. Волосы поражаются по типу мелкоспорового эктотрикса, не флюоресцируют. Гипсовидный вариант выделяют от грызунов и крупных млекопитающих.

Первичные культуры развиваются на 5-7 день. Колонии быстрорастущие, имеют различия у обоих вариантов:

а) у гипсовидного они мучнистые, иногда складчатые; поверхность кремовая, обратная сторона коричневая;

б) у пушистого они плоские, бархатисто-пушистые, с возрастом несколько мучнистые; поверхность белая, обратная сторона желто-коричневая.

При микроскопии у гипсовидного варианта наблюдают обилие округлых, реже грушевидных микроконидий, часто расположенных гроздьями. У пушистого варианта количество микроконидий умеренное. У обоих вариантов встречаются 5-8-клеточные гладко-и тонкостенные макроконидии и в разном количестве завитки и спирали. Минимальная концентрация гризеофульвина, подавляющая рост гриба - 5 мкг/мл.

Совершенные формы гриба Arthroderma benhamiae, A. van-breuseghemii.

В отличие от сходных культур Т. equinum, гриб хорошо растет на человеческом волосе in vitro и образует органы-перфораторы, не нуждается в никотиновой кислоте для своего роста. Дня дифференциации от сходных культур Т. simii следует помнить, что макроконидии Т. simii склонны к образованию хламидоспор и распаду, а также, что микроконидии Т. simii полиморфные и волосы морских свинок поражаются им по типу эктоэндотрикс с зеленой флюоресценцией.

Т. rubrum (синонимы Т. purpureum, E. rubrum). Антропофил.

Преобладающий возбудитель онихомикозов, микозов стоп, кистей, кожи в области складок и гладкой кожи. Волосы поражает редко, без флюоресценции.

Первичные культуры развиваются на 8-10 день. Колонии быстрорастущие, бархатистые (иногда мучнистые или складчатые). Поверхность белая (розовая или винно-красная по краям), обратная сторона пурпурная, красная. Пигмент не диффундирует в среду. Уреазу не продуцирует. Нет потребностей в витаминах.

При микроскопии отмечают многочисленные полиморфные микроконидии, расположенные по обеим сторонам гифа, или реже гроздьями. Редкие макроконидии из 3-5 клеток напоминают по форме «карандаш». У 95 % испытанных штаммов минимальная ингибирующая концентрация гризеофульвина 2,5 мкг/мл и ниже, отдельные штаммы ингибируются 5 и 7,5 мкг/мл.

Атипичные беспигментные штаммы Т. rubrum можно дифференцировать от Т. mentagrophytes var. interdigitale по отсутствию органов-перфораторов на волосе in vitro, по замедленной (на 8-21) или отсутствующей уреазной активности и по большей чувствительности к гризеофульвину. Образование пигмента культурами Т. rubrum стимулируется на среде Сабуро, на картофельном, кукурузном или соевом агаре. От сходных культур Т. gallinae гриб отличается наличием уреазной активности. От сходных культур Т. megninii его можно отличить по отсутствию потребности в L-гистидине.

Т. schoenleinii (синоним Achorion schoenleinii).

Поражает волосистую часть головы и гладкую кожу с образованием скутул (фавус). Волосы имеют слабую светло-зеленую флюоресценцию.

Колонии медленнорастущие, приподнятые, складчатые с кожисто-восковидной поверхностью, иногда с коротким пушком. Цвет поверхности от серого до кремового, обратная сторона желтая. При микроскопии можно отметить гребешковые гифы, рога оленя, фавические канделябры. Много хламидоспор. Конидии отсутствуют. Минимальная ингибирующая концентрация гризеофульвина составляет 1-2,5 мкг/мл.

От сходных культур Т. verrucosum отличается характером поражения волоса и способностью расти на средах без тиамина. От культур М. ferrugineum отличается характером поражения волоса и способностью усваивать мочевину как единственный источник азотного питания. От культур Т. concentricum отличается клинической картиной вызываемого поражения и менее пигментированными колониями.

Т. tonsurans (синонимы Т. acuminatum, Т. cerebriforme, Т. crateriforme, T. sulfureum). Антропофил.

Поражает волосистую часть головы, гладкую кожу, изредка ногти, вызывает сикоз. Волосы поражаются по типу эндотрикс, не флюоресцируют.

Культуры развиваются на 4—6 день. Колонии медленнорастущие, сухие, плотные, мучнистые, складчатые. Поверхность серая или кремовая, обратная сторона от коричневой до охряной.

При микроскопии отмечается обилие полиморфных микроконидий, редкие веретеновидные макроконидии. При старении культуры появляется обилие хламидоспор и артроспор. Рост культур стимулируется тиамином. Расщепляет мочевину. Минимальная ингибирую-щая рост концентрация гризеофульвина от 1 до 10 мкг/мл.

От сходных культур Т. equinum отличается типом поражения волос и потребностью в тиамине. От культур Т. rubrum отличается потребностью в тиамине и быстрым (за 8 дней) гидролизом мочевины. От культур Т. soudanense отличается пигментацией колоний, потребностью в тиамине, наличием уреазной и отсутствием гемолитической активности.

Т. verrucosum (синонимы Т. album, T. ochraceum, T. discoides).

Зоофильный дерматофит (крупный рогатый скот, дикие и домашние животные) поражает гладкую кожу, реже волосистую часть головы человека. Волосы поражаются по типу крупноспоровый эктотрикс, не флюоресцируют.

Первичные культуры развиваются от 10 до 30 дней. Оптимальная температура роста 37°. Колонии медленнорастущие, складчатые, кожисто-восковидные, иногда бархатисто-мучнистые. Поверхность серая, кремовая, обратная сторона желтоватая.

При микроскопии наблюдаются фавические канделябры, рога оленя, многочисленные хламидоспоры. В мучнистых культурах отмечаются микроконидии и макроконидии, имеющие характерную форму «крысиного хвоста». Рост культур стимулируется тиамином и витаминами (инозитом). Минимальная ингибирующая концентрация гризеофульвина составляет 1-5 мкг/мл.

От сходных культур Т. schoenleinii гриб можно отличить по происхождению из характерных очагов поражения, характеру поражения волос, потребности в витаминах. От культур Т. сопсеп-tricum отличается по характеру вызываемых клинических поражений и потребности в витаминах. От культур Т. yaoundei отличается по пигментации колоний и потребности в витаминах.

Т. violaceum (синонимы Т. glabrum, T. puinosum).

Поражает волосистую часть головы, гладкую кожу. Волосы поражаются по типу эндотрикс, не флюоресцируют.

Культуры развиваются на 15-20 день. Колонии медленнорастущие, складчатые, приподнятые, восковидные, фиолетовые с поверхности и с обратной стороны. Непигментированные варианты называются Т. glabrum.

Конидии, как правило, отсутствуют или очень редкие. При микроскопии видны гребешковые гифы, фавические канделябры, в старых культурах цепочки хламидоспор или артроспоровый мицелий. Рост культур стимулируется тиамином. Минимальная ингибирующая концентрация гризеофульвина составляет 1-10 мкг/мл.

От культур Т. yaoundei гриб можно отличить по пигменту и по стимуляции роста тиамином. От сходных культур Т. gourvilii отличается отсутствием микроконидий, стимуляцией роста тиамином и наличием уреазной активности.

Определение лекарственной чувствительности дерматофитов

Чувствительность дерматофитов к гризеофульвину и имида-зольным препаратам имеет видовые различия и может изменяться в процессе лечения. Поэтому для проведения рациональной терапии дерматофитов рекомендуется определять чувствительность возбудителей к применяемым препаратом in vitro

Метод серийных разведений в агаровой среде. Навеску (таблетку, содержимое ампулы) препарата растворяют в воде (имида-золы) и в диметилсульфатиде (гризеофульвин) до концентрации 10мг/мл (=10 000 мкг/мл). Раствор разводят 10 раз дистиллированной водой и в определенных количествах вносят в колбы с расплавленной остывающей средой Сабуро до конечных концентраций препаратов 0,1-1-2-3-4-5-10-50-100 мкг/мл. После перемешивания среды разливают в чашки Петри и подсушивают

Готовят взвеси культур наносят на поверхность агаровых сред с помощью бактериологической петли по шаблону, помещенному под чашкой Петри или с помощью многоштырькового металлического репликатора. Посевы производят в 3-х повторностях. Контролем служат чашки, не содержащие антибиотиков. В качестве биологического контроля в опыт следует включать 1-2 тест-штамма с известной чувствительностью к препаратам.

Засеянные чашки инкубируют крышками вниз в термостате при 27° в течение 7-14 дней. МИК определяют по чашке с наибольшим разведением препарата, при котором отсутствует видимый людям рост культуры.

Клиническая классификация грибковых заболеваний

Клиническая картина грибковых заболеваний отличается своеобразием и разнообразными проявлениями. Правда, в подавляющем большинстве случаев внедрение в кожный покров грибов определенного вида влечет за собой появление соответствующей клинической картины. С другой стороны, различные по своим свойствам грибы, например, возбудители микроспории и поверхностной трихофитии могут вызывать одинаковые клинические проявления.

Общепринятым считается мнение, что все разнообразие клинической картины грибковых заболеваний зависит, главным образом, от двух факторов - вирулентности определенного вида грибов и реактивности организма больного, его кожи.

Степень вирулентности (активности), видовые свойства, тропизм грибов играют существенную роль в возникновении и развитии патологического процесса. Помимо свойств возбудителя, клиническая картина грибкового заболевания в значительной мере определяется также характером реакции организма на воздействие патогенного гриба. Здесь играют роль не только анатомическая локализация процесса, его длительность, возрастные и индивидуальные особенности носителя инфекции, но также состояние нервной, иммунной системы.

Ланжероке в 1929 году предложил классификацию грибковых заболеваний, базирующуюся на патологоанатомических данных и клинических признаках дерматомикозов. Он различал 4 группы микозов: эпидермомикозы, кожные микозы, трихомикозы и микотические онихии. Недостатком этой классификации является то, что она основывается на общих морфологических признаках, поэтому одно и то же заболевание может быть отнесено к различным группам.

Академик О.Н. Подвысоцкая в своей классификации дерматомикозов (1929 г.) разделяет их в зависимости от места локализации возбудителя на следующие группы:

1) эпидермофитозы,характеризующиеся поражением одного эпителия, - разноцветный лишай, эритразма, эпидермофитии;

2) дерматомикозы с локализацией грибков в дерме и волосах -трихофития, микроспория, парша (фавус);

3) глубокие микозы с распространением процесса за пределы дермы.

Наиболее распространенная классификация Унны, дополненная Н.А. Черногубовым, разделяет все заболевания, вызываемые патогенными грибами, на три группы:

1) эпидермомикозы (отрубевидный лишай, эритразма);

2) поверхностные дерматомикозы (парша (фавус), трихофития, микроспория);

3) глубокие дерматомикозы.

Имеются недостатки и этой классификации, так как ряд микозов (эпидермофития, поверхностные дрожжевые поражения кожи) не нашли места ни в одной из групп этой классификации.

Классификация, предложенная профессором AM. Ариевичем, делит все грибковые заболевания кожи на следующие основные группы:

1. Пиломикозы (трихофития, микроспория и парша (фавус).

2. Эпидермомикозы (эпидермофития, руброфития и поверхностные дрожжевые поражения кожи).

3. Кератомикозы (разноцветный лишай, эритразма).

4. Глубокие микозы (актиномикоз, бластомикоз, хромомикоз, споротрихоз).

В нашей стране самой распространенной является классификация профессора Н.Д. Шеклакова (1976 г.). Он выделил четыре группы микозов и псевдомикозы:

1. Кератомикозы (разноцветный лишай, пьедра, черепитчатый микоз—токело);

2. Дерматомикозы: паховая эпидермофития, микоз, обусловленный красным трихофитоном, трихофития, микроспория, фавус;

3. Кандидоз (поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек, висцеральный кандидоз, хронический генерализованный, гранулематозный кандидоз);

4. Глубокие (висцеральные, системные) микозы (гистоплазмоз, кокцидиоидоз, бластомикоз, криптококкоз, геотрихоз, хромоми-коз, риноспоридиоз, аспергиллез, пенициллиноз, мукороз).

В группу псевдомикозов относят поверхностные формы (эрит-разма, подмышечный трихомикоз) и глубокие формы (актиноми-коз, микромоноспороз, нокардиоз, мицетомы).

Нами считается наиболее современной и удобной классификация профессора Шеклакова Н.Д. в зависимости от этиологии возбудителя, эпидемиологии заболевания.

Классификация дерматомикозов:

1. Кератомикозы (разноцветный лишай, пьедра, токело);

2. Кандидозы (поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек, кандидозные паронихии и онихии, хронический гранулематозный кандидоз);

3. Дерматофитии:

A) паховая эпидермофития Б) микоз стоп

B) онихомикоз

Г) генерализованный микоз (рубромикоз)

Д) микроспория

Е) поверхностная трихофития

Ж) инфильтративно-нагноительная трихофития

З) фавус

1. Микотоксикозы и микогенная сенсибилизация. По классификации ВОЗ (код МКБ) микозы кожи и слизистых оболочек делятся:

1.1. Дерматофитии

1.1.2. Дерматофитии волосистой части головы и области бороды. Микроспория волосистой части головы.

Фавус (парша).

Инфильтративно-нагноительная трихофития. Дерматофития области бороды и усов.

1.1.3. Дерматофитии ногтей (онихомикозы). Дистальная форма онихомикоза. Поверхностная форма онихомикоза. Проксимальная форма онихомикоза.

1.1.4. Дерматофитии кистей.

1.1.5. Дерматофитии стоп. Сквамозная форма Межпальцевая форма. Дисгидротическая форма. Острая форма.

1.1.6. Дерматофитии гладкой кожи: Черепитчатый микоз.

Паховая дерматофития.

1.1.7. Малассезиозы кожи. Разноцветный отрубевидный лишай. Малассезия (англ.) - фолликулит. Неонатальный пустулез.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12