Дипломная работа: Методика изометрической гимнастики и осевой нагрузки при переломах костей голени

Четвёртый этап в постиммобилизационном периоде основной задачей является восстановление амплитудных характеристик оперированной конечности и поддержание достигнутого функционального состояние ССС, ДС, и нервно-мышечного аппарата.

Пятый этап в восстановительном периоде приоритетной задачей является целенаправленное восстановление силовых и скоростносиловых НМА оперированной конечности и координации движений (28).

ЛФК при металлоостиосинтезе.

Первые 3-5 после дней операции соответствуют первой стадии костной регенерации - травматическому воспалению. У пациентов изменяется функциональное состояние НС в сторону её возбуждения. В области перелома отмечаются боли, отечность тканей, кровоизлияние, возможна повышенная температура, связанная с реакцией организма на оперативное вмешательство.

Основные задачи на данном этапе:

1.  Профилактика осложнений со стороны жизнеобеспечивающих органов и систем (ССС, ДС, ЦНС, ЖКТ)

2.  Улучшение крово- и лимфообращения.

3.  Профилактика развития тромбоэмболических осложнений.

В основу лечебной физической культуры при переломах костей голени (компрессионный металло-остеосинтез) в первом периоде составляют данные о применении лечебной физической культуры при этом способе лечения В.А. Епифанова, В.И. Косматова, Н.В. Бурлакова, Г.А. Илизарова (21; 24), также литературные данные о применении механических воздействий по оси конечности (9; 11; 34; 35; 37).

Первый этап восстановления физической работоспособности длительностью 2 недели соответствуют второй стадии регенерации костной ткани - образованию первичной костной мозоли. В этот момент происходит рост молодых клеток поврежденной ткани. (28)

Для решения задач на первом этапе включали дыхательные (статического и динамического характера) и общетонизирующие элементарные упражнения для плечевого пояса, верхних конечностей, туловища. Для восстановления опороспособности неповрежденной ноги больному рекомендовали активные упражнения во всех суставах (сгибание, разгибание, отведение, приведение и т.д.), изометрические напряжения мышц бедра и голени (в течении 5 - 7 секунд). Раннее и частое изменение положение тела в постели, подтягивание за балканскую раму, движения головой (наклоны, повороты) предупреждают развитие ортостатического коллапса.

Второй этап Длительность четвертой недели соответствует третьей стадии процесса регенерации - формированию костной мозоли.

По мере применения физических упражнений на первом этапе реабилитации наблюдается положительная динамика восстановления как общей работоспособности, так и функциональных возможностей нервно-мышечного аппарата поврежденной конечности (Полуструев А.В. и др. 1999 год).

ЗАДАЧИ:

1.  Улучшить крово- и лимфообращение поврежденной конечности.

2.  Ускорение сроков регенерации костной мозоли.

3.  Стимуляция обменно-трофических процессов.

4.  Обучение ходьбе на костылях.

5.  Повышать опороспособность травмированной конечности.

6.  Укрепить мышечно-связочный аппарат.

В последнее время при переломах костей голени широко применяется чрезкостный остеосинтез аппаратом Илизарова. В то же время сообщения о применении в комплексной терапии при этом способе лечения средств лечебной физической культуры - единичны. (21; 24; 36).

При наложении иммобилизации и после снятия применяются статические упражнения и изометрическая гимнастика с целью укрепления мышц, улучшения кровообращения, усиления обмена веществ, ускорения регенеративных процессов. Также для укрепления мышц используются упражнения с отягощением и сопротивлением, они же повышают эластичность мышц, улучшают кровообращение, оказывают воздействие на дыхательную и сердечно - сосудистую системы. При тугоподвижности, контрактурах в суставах рекомендуется включать упражнения на растягивание. Упражнения с расслаблением мышц создают благоприятные условия для кровообращения после их сокращения, улучшают обменные процессы в тканях, способствуют снижению спастического напряжения мышц. Упражнения в посылке импульсов к сокращению мышц, иммобилизированных или поврежденных, называются идеомоторными, они способствуют повышению сократительной способности мышц, предупреждают их атрофию. Дыхательные упражнения улучшают и активизируют функцию внешнего дыхания, способствуют снижению энергозатрат организма после интенсивных упражнений других групп мышц (36).

1.4 Механизм влияния осевой нагрузки на регенеративный процесс

Большое значение в стимуляции регенеративных процессов при травмах нижних конечностей придается механическим воздействиям и особенно осевым нагрузкам.

Вопрос дозированных осевых нагрузок для стимуляции регенерации и по настоящее время является предметом внимания многих ученых (26; 36).

Интересные факты были обнаружены в последние годы З.М. Атаевым и Э.Л. Дубровым. Уточнено, что высокая двигательная активность, включая тренировку опорной функции в условиях постельного режима больного с травмой нижней конечности не дает желаемого эффекта ни в ускорении сроков регенерации костной ткани, ни в восстановлении функционального состояния нервно - мышечного аппарата травмированной конечности. Они начинают активно проявляться лишь после перевода больного в вертикальное положение.

По-видимому, именно это позволило говорить А.Н. Беркутову и Ю.Г. Смирнову (1976г.) о том, что существует некоторая переходная ступень к путям управления регенерации костной ткани, такой ступенью по мнению авторов служит определение состояния кровообращения в травмированном сегменте на конечности и возможности воздействовать на него в нужном направлении.

Надо заметить, что многие исследователи (5;8) ставят процесс консолидации перелома в зависимость от характера местных сосудистых нарушений и подчеркивают, что кровообращение имеет значение в процессах регенерации.

Данное положение обязывает искать такие средства лечения, которые бы в самое ближайшее время после перелома способствовали нормализации гемодинамики в травмированной конечности. С особой остротой этот вопрос встает в случаях оперативного лечения переломов.

В настоящее время известны многие способы воздействия, направленные на нормализацию механизмов регенерации при переломах и их стимуляции; введение химических веществ, лучистая терапия, электротерапия, грязелечение, механические способы воздействия (30; 31).

Среди физических факторов воздействия центральное место занимают механические воздействия и особенно нагрузки по оси, в меньшей степени лечебная физкультура, о которых уже упоминалось выше.

В 1918 году Турнер Г.И., в 1929 году Моммзен А.В. (цитировано у Языкова Д.К. 1952г.) в качестве механобиологического раздражения, при переломах применяли способ поколачивания по оси, травмированной конечности.

Кроме вышеперечисленных средств, многие хирурги стимулировали процессы поколачиванием по месту перелома.

Наиболее спорным является вопрос ранней нагрузки на травмированную конечность.

Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И. (1994г.), Уотсон - Джонс Р. (1982г.) категорически отрицают целесообразность применения в лечении переломов раннего механического воздействия, предупреждая о возможности травмирования нежной новообразованной фибробластической хондроидной ткани, а также зарождающихся сосудов, что препятствует развитию прямого костеобразования по линии перелома, возникающее только в условиях полного механического покоя, который может обеспечить или стабильный металлоостиосинтез, или полная фиксация костных отломков, образованной костной периостальной мозолью.

Кромпехер, 1987 г. (цитирую Коржа А.А., Белоуса А.М., Панкова Е.Я. 1982г.), изучая стадии эмбрионального развития скелета, привел факты, показывающие, что в зависимости от характера нагрузок возможен различный тип образования костной ткани: десмальный, хондральный, ангиогенный. При первых двух типах, протекающих в условиях действия силы тяги или давления, соответственно первоначально образуется провизорная структура, которая затем вторично подвергается перестройке в костную ткань, тогда как при третьем типе, протекающем в условиях отсутствия нагрузок, новообразованная кость образуется непосредственно вокруг сосудистых каналов.

В последствии он связывает образование того или иного типа костной ткани со степенью кровоснабжения и характером обменных процессов, которые, в свою очередь, находятся в прямой зависимости от действия механических нагрузок. Подчеркивая, что при хорошем кровоснабжении регенерата преобладает оксибиотический тип обмена, дающий возможность развитию остиобластических элементов и образованию костной ткани.

К сторонникам поздней нагрузки по оси относятся: Басин Я.Б., Бабич С.В., Скрыгин В.А., Телмуд (цитируя по Головину Г.В. 1985 г.). Их опасения вызваны возможностями послеоперационных осложнений, таких как искривление оси конечности, образование ложных суставов и рефрактур.

Другая группа травматологов наоборот рекомендует раннюю нагрузку при лечении переломов, как оперативным, так и консервативным методами.

Минасян Г.А. (1966г.) говорит, что ранние механические раздражения, вставание, ранняя ходьба, не только способствуют образованию костной мозоли, но и чрезвычайно влияет на мышечно-связочный аппарат, на нервно - симпатическое и психическое состояние больного, способствует сохранению и адаптации опорно-статического рефлекса, стимулирует сосудистый тонус и сердечную деятельность. В таких условиях больной раньше чувствует себя полноценным, выздоравливающим человеком.

Беллер В.В., Гориневская В.К. (1944 г.), Добровольский В.К. (1968 г.) считают необходимым сочетать ранние движения с периодическим давлением по оси.

Беллер В.В. (цитируя по Миносяну Г.А. 1986 г.) при оперативном лечении больного рекомендует через три - четыре дня ходить периодически приступая на больную ногу.

По Турнеру Г.И. (1917 г.) поколачивание является хорошим стимулятором регенеративного процесса в кости.

В случае консервативного лечения Беллер В.В. (1937 г.), цитируя по Языкову Д.К. (1952 г.), предлагает начинать опору на конечность после высыхания гипсовой повязки.

Исходя из вышеизложенного, можно с уверенностью сказать, что механическая нагрузка на раннем этапе лечения переломов экспериментально и клинически оправдано и может успешно применяться в лечебной практике.

Вопрос применения нагрузки по оси в период соответствующий второму гистологическому, представляется в литературных источниках также весьма противоречиво, хотя уже значительно большее число клиницистов пользуется на данном этапе нагрузкой по оси. Каплан А.В. (1960г.), цитируя по Чаклину В.Д. (1971 г.), предлагает больным приступать на травмированную ногу через 12-15 дней. При фиксации отломков пластинкой "Лэна" и гипсовой повязкой, назначать ходьбу с приступанием через три недели после операции. На этом этапе в регенеративном процессе идет активное формирование белковой структуры мозоли, на образование которой большое воздействие оказывает характер и направление действия механических сил.

Необходимость применения активного механического воздействия на регенеративный процесс в третьем гистологическом периоде, который соответствует 4 - 5 неделе, в настоящее время ни у кого из ведущих травматологов не вызывает сомнения. Многочисленными экспериментальными и клиническими данными установлено, что механические факторы раздражения перелома кости имеют большое значение для ускорения процесса консолидации костной мозоли.

Механическое раздражение, вызванное сопротивлением костных отломков и легким их трением с помощью давления по оси поврежденной конечности, по данным ряда авторов (17; 26) способствует отложению и удержанию солей кальция в новообразованной костной мозоли.

По данным Коржа А.А., Белоуса А.М., Панкова Е.Я. (1982г.) направление силовых линий нагрузок ориентирует рост коллагеновых волокон по их направлению, в этих процессах большую роль играет внешняя сила, способствующая ориентированному расположению макромолекул.

Таким образом, в третьем периоде, в результате действия механических нагрузок, возникают остеонизированные костные трабекулы, а избыточные структуры, находящиеся вне линии нагрузок, подвергаются резорбции.

Четвертый период наиболее продолжительный и характеризуется анатомической и физиологической адаптацией костной мозоли. Мнение авторов, по вопросу применения механических факторов, единодушно. Они приходят к выводу, что под влиянием функциональных нагрузок на поврежденную конечность, мозоль получает свою окончательную структурную форму.

Усиленная мышечная работа и физическая нагрузка в этом периоде лежит в основе костной перестройки, которая совершается на территории так называемых площадок перестройки, располагающихся по сосудистому руслу кости и ведет к увеличению количества остеонов. Г.С. Самойлов (1951 г.).

Х. Янсон (1975г.) подчеркивает необходимость топографической адаптации, т.е. целесообразного размещения костного материала по зонам сечения и стресс адаптации изменения упругих и деформативных свойств кости в процессе максимального напряжения. Такие изменения необходимы для полного функционального восстановления травмированной конечности и позволяют без посттравматических осложнений выдерживать поврежденной кости значительные физические нагрузки.

Подобные изменения могут быть вызваны только путем регулярной, постепенно нарастающей тренировкой опорности конечности.

Циклическое переменное сжатие и растяжение кости оказывает существенное влияние на состояние обменно-трофических процессов. В нормальных физиологических условиях кость подвергается именно переменным усилиям, изменяющимся, как по времени, так и по величине и направлению, отсутствие или недостаточно эффективное нагружение кости может быть одной из основных причин понижения метаболической активности кости, плохой регенерацией, костной или общей деминерализации.

Локальное же чрезмерное сжатие или растяжение кости, например, при больших искривлениях конечности, вызывают определенные изменения местного питания кости. Это, в свою очередь, может послужить одной из причин костной гипертрофии или атрофии кости.

Рост, скорость и сила нагружения вызывают необходимые деформации в кости, что способствует усилению кровотока в кости и вытекающие от сюда положительные изменения в её структуре. Столь важное влияние механического воздействия на костно-мышечный аппарат объясняется тем, что кость лабильная система, тонко реагирующая на все внешние влияния. Сложившаяся в условиях действия механических сил, кость наиболее тонко реагирует на их влияния.

Вышеперечисленные экспериментальные факты свидетельствуют об огромном влиянии механических стимуляторов на регенеративный процесс.

Резюме

Проблема восстановления трудоспособности больных после переломов костей голени и их оперативного лечения на современном этапе приобретает все большую значимость. Однако, как показал анализ научно-методической литературы, работ по этому вопросу недостаточно. Причем разработки в отношении реабилитации после оперативного лечения переломов ориентированы лишь на восстановление функции поврежденного сегмента и не предусматривают целенаправленного воздействия на восстановление функциональных возможностей организма.

Характеризуя рекомендации по использованию тренировочных нагрузок, следует отметить, что они носят обобщенный характер. Основные положения, характерные для построения тренировочного процесса не используются, в связи с чем отсутствуют и конкретные рекомендации по восстановлению как общей работоспособности, так и определенных физических качеств после лечения переломов костей голени методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Глава 2. Задачи, методы и организация исследования 2.1 Задачи исследования

В процессе исследования предстояло решить следующие задачи:

1. Оценить функциональное состояние нервно - мышечного аппарата у пациентов с переломами костей голени при компрессионно-дистракционном остеосинтезе.

2.Разработать методику лечебной гимнастики с использованием изометрической гимнастики и осевой нагрузки при переломах костей голени (компрессионно-дистракционном остеосинтезе первый период).

3. Оценить эффективность предлагаемой методики ЛФК при компрессионно-дистракционном остеосинтезе (первый период).

2.2 Методы исследования

Для решения поставленных в работе задач были использованы следующие методы исследования:

1.  Анализ и обобщение данных научно-методической литературы.

1  Опрос

2  Рентгенография

3  Антропометрические исследования

4  Динамометрия (определение давления пораженной нижней конечности по оси)

5  Педагогическое наблюдение

6  Педагогический эксперимент

7  Методы математической статистики

В связи с решением поставленных задач нами были изучены работы, монографии, статьи, сборники, диссертации, связанные с проблемой восстановления трудоспособности после травм опорно-двигательного аппарата и, в частности, после переломов трубчатых костей нижних конечностей. Проанализированы также вопросы, касающиеся средств, влияющих на течение процесса восстановления после травм опорно-двигательного аппарата. Всего изучено и проанализировано 75 источников отечественных авторов.

Для выяснения особенностей ведения периода реабилитации проводился опрос больных, который включал в себя следующие вопросы: какие процедуры получал больной, находясь в стационаре, их количество; были ли отклонения от нормального течения болезни. Выяснялись также дата получения травмы, дата проведения операции, сроки постельного режима, начала хождения с опорой на оперированную конечность, анкетные данные.

Педагогические наблюдения проводились в ходе процесса реабилитации на соответствующих этапах как в контрольной, так в экспериментальной группах. При этом проводился учет и анализ субъективных ощущений больного: самочувствие, сон, аппетит, желание выполнять физическую нагрузку, наличие болевых опущений в поврежденной конечности, дискомфорта при обычных локомоциях.

На ряду с полным всесторонним обследованием, лечение больных всегда начинается и заканчивается рентгенологическим исследованием. Рентгенограмма создает большие возможности для изучения структурных особенностей костей с тончайшими её изменениями.

Рентгенографический снимок несет в себе информацию о форме кости, контрактурах кортикального слоя, структуре губчатого вещества, о форме, ширине суставной щели, состоянии росткового хряща, видимых мягких тканей. Рентгенологически можно определить состояние первичной и вторичной костной мозоли, что делает незаменимым этот метод диагностики травм. Метод рентгенографии использовался при консультациях с врачом - травматологом.

1.  Окружность бедра (правого и левого) измерялась с целью изучения величины мышечных атрофий. Сантиметровая лента накладывалась сзади под ягодичной складкой, спереди горизонтально.

2.  Окружность голени измерялась горизонтальным наложением ленты в месте наибольшего развития голени. Величина отека, атрофии или гипертрофии мышцы конечности оценивалась методом линейных измерений всегда на одном уровне от суставной щели коленного сустава. О степени изменений судили по разнице длин окружностей поврежденной и здоровой конечности. Измерения проводились через каждые 10 дней.

В практике врачебного контроля методом динамометрии пользуются давно, используя при этом динамометры и весы различных конструкций. Но для определения состояния костного аппарата стали пользоваться недавно.

Наиболее подробно методику использования динамометрии в диагностике и лечении переломов трубчатых костей, по нашим литературным данным, разработал Миносян Г.А. Но в отличия от предложенной им методики для регистрации показателей мы пользовались удобными в эксплуатации портативными напольными весами.

В процессе лечения переломов трубчатых костей, при помощи динамометрии обеспечивается возможность получения объективных показателей, иллюстрирующих динамику опорной функции поврежденной конечности, что особенно важно на ранних этапах лечения.

Переломы трубчатых костей сопровождаются глубокой психологической травмой. Метод определения давления по оси помогает больному самому следить за нарастанием опорной силы и быть заинтересованным в получении лучших результатов. Для этого весы могут быть использованы в процессе тренировки, давая возможность строго дозировать нагрузку.

Больным в положении стоя, опираясь на здоровую ногу, предлагали приступать на больную, стоящую на площадке весов, до появления больных ощущений в области перелома. По мере возрастания опороспособности поврежденной конечности, испытуемые на последних обследованиях доводили нагрузку по оси до собственного веса.

Сопоставление данных динамометрии и рентгенографии выявляет закономерность нарастания опорной функции от степени консолидации перелома. Сравнительный педагогический эксперимент проводился с целью сравнения эффективности разработанной нами методики комплексного восстановления трудоспособности после лечения переломов костей голени методом КДО и традиционными методами реабилитации. С целью определения функционального состояния организма больного в процессе педагогического эксперимента нами использовался комплекс физиологических методов исследования, отражающих функциональное состояние НМА. Объективные данные позволили проследить динамику восстановления поврежденной конечности по этапам и сравнить эффективность предлагаемой нами методики реабилитации с традиционной.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5