Реферат: Спастическая параплегия Штрюмпеля прогрессирующего характера

Проба на диадохокинез - больному предлагают быстро пронировать и супинировать кисти вытянутых вперед рук. При наличии адиадохинеза наблюдается отставание одной кисти и неловкости движений. Проба отрицательная.

Проба Бабинского на синергию - лежащего на спине больного со скрещенными на груди руками просят сесть. При асинергии в момент сгибание туловища поднимаются ноги. Пробу выполнить не смог.

Необходимо определить вид атаксии (статическая, динамическая). При наличии гиперкинезов необходимо описать ее характер, локализацию, ритм, темп, разнообразие или стереотипность, степень выраженности на протяжение суток, причины усилении, исчезает ли они во сне. Отметить формы гиперкинезы (интенционный тремор, тремор при паркинсонизме, хореические гиперкинезы, атетоз, хореоатетоз, миоклонии, гемибализм, торсионная дистония, тики, тонические судороги, локализованный спазм).

Исследование походки

Больному предлагают сделать несколько шагов с открытыми, а затем с закрытыми глазами, быстро повернуться, остановится, пройти по прямой линии. При этом обращается внимание на положение ног при ходьбе, устойчивости, отклонение в сторону, наличие содружественных движений рук, ног и др Необходимо отметить вид патологической походки( атаксическая, спастическая, спастико-атаксическая, табетическая, кукольная, петушиная, утиная, астазия-абазия и др. ) При обследовании  наблюдается спастико- паретическая походка,из – за наличия гипертонуса мышц нижних конечностей, а также наблюдаются изменения походки вследствие укорочения правой конечности( из-за гипертонуса) .

Рефлекторная сфера

При исследовании рефлексов обращают внимание на понижение (гипорефлексия), повышение (гиперрефлексия), и ассиметричность (анизорефлексия) их, выявляется наличие патологических знаков и клонуса стоп и коленных чашечек.

Глубокие рефлексы

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча вызывается при ударе молоточком по сухожилию над локтевым сгибом. При этом рука больного должна быть согнута и максимально расслаблена. Ответная реакция-сгибание руки в локтевом суставе. Дуга рефлекса: сегменты С5 -С6.

Рефлекс с трехглавой мышцы выявляется при ударе молоточком по сухожилию выше олекранона на 1-1.5 см. ответная реакция-разгибание в локтевом суставе. Дуга рефлекса: сегменты С7-С8.

Пястно-лучевой рефлекс вызывается при ударе молоточком по шиловидному отростку лучевой кости. Ответная реакция-сгибание руки в локтевом суставе в сочетании с ее пронацией. Дуга рефлекса: сегменты C5-С8

Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки в положении больного сидя или лежа. Ответная реакция­ разгибание голени в коленном суставе. Дуга рефлекса - сегменты L2-L4. Гиперрефлексия преимущественно справа.

Ахиллов рефлекс вызывается при ударе молоточком по ахиллову сухожилию в положении больного стоя на коленях или лежа при согнутом в коленном и тазобедренном суставе ноге. Ответная реакция подошвенное сгибание стопы. Дуга рефлекса- сегменты S 1-S2.Выявленна гиперрефлексия преимущественно справа.

При исследовании сухожильных и периостальных  рефлексов у данного больного выявлено: Гиперрефлексия коленных рефлексов D > S, гиперрефлексия ахиллова рефлекса D > S .

Кожные рефлексы.

Верхний брюшной рефлекс (дуга: сегменты Д7-Д8) вызывается штриховым раздражением параллельно реберной дуге. Средний (дуга: сегменты Д9-Д10) - на уровне пупка. Нижний (дуга: сегменты Д11-Д12)- над паховой складкой. Ответная реакция сокращения мышц передней брюшной стенки.

Кремастерный рефлекс вызывается штриховым раздражением кожи внутренней поверхности бедра. Ответная реакция - подтягивание кверху яичка на стороне раздражения. Дуга рефлекса: сегменты - L 1- L2

Подошвенный рефлекс вызывается штриховым раздражением кожи наружной поверхности подошвы. Ответная реакция - подошвенное сгибание пальцев. Дуга рефлекса: L5-S 1 сегмент. При исследовании выявлена гиперрефлексия нижних конечностей: коленный и ахиллов рефлексы.

Патологические рефлексы

Разгибательная группа:

Рефлекс Бабинского вызывается интенсивным штриховым раздражением наружной поверхности подошвы, при этом большой палец медленно разгибается, а остальные веерообразно расходятся.

Рефлекс Оппенгейма - разгибание большого пальца стопы при проведении мякотью большого пальца по передней поверхности голени сверху вниз.

Рефлекс Гордона - разгибание большого пальца стопы при сдавлении рукой икроножной мышцы.

Сгибательная группа:

Рефлекс Шеффера - разгибание большого пальца при сдавлении ахиллова сухожилия.

Рефлекс Россолимо - быстрое подошвенное сгибание пальцев стопы при отрывистых ударах по мякоти этих пальцев.

Рефлекс Бехтерева- Менделя - быстрое подошвенное сгибание 2-5 пальцев при ударе молоточком по тылу 3-4 плюсневых костей.

Рефлекс Жуковского - кивание 2-5 пальцев при ударе молоточком по середине подошвы.

Рефлексы орального автоматизма:

Хоботковый рефлекс - выпячивание губ при ударе молоточком по верхней губе.

Сосательный рефлекс - штриховое раздражение губ вызывает сосательное движение.

Назолабиальный и ладонно-подбородочный рефлексы отрицательные.

Защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма) - непроизвольные сложные тонические синергии в парализованной конечности, возникающие в ответ на грубое раздражение рецепторов кожи или глубоких тканей в этой конечности (серия уколов, щипков, резких пассивных движений в каком-либо суставе).

При исследовании выявлены следующие патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Россолимо, Бехтерева- Менделя, Жуковского, Шеффера.

Менингеальные симптомы

Ригидность мышц затылка определяют в положении больного на спине путем активного или пассивного сгибания головы к груди. При наличии ригидности мышц затылка подбородок больного не достигает груди и возникает болезненная реакция.

Симптом Кернига - больному в положении на спине сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, а затем ее разгибают в коленном суставе. Симптом считается положительным, если ногу не удается разогнуть в коленном суставе из-за резкого сопротивления сгибателей голени и болевой реакции.

Симптом Брудзинского верхний. Определение ригидности мышц затылка вызывает непроизвольное сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах.

Симптом Брудзинского средний проверяется надавливанием на надлобковую область: ­наблюдается сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах.

Симптом Брудзинского нижний. При пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и при ведении ее к животу наблюдается непроизвольное сгибание другой ноги.

Симптом Лессажа ("подвешивания"). Проверяют у детей. Берут ребенка подмышки и поднимают, при этом ноги подтягиваются к животу за счет непроизвольного сгибания их в коленном и тазобедренном суставах.

Менингеальные симптомы обычно сопровождаются головной болью, усиливающейся при движениях глазными яблоками, рвотой, общей гиперестезией, светобоязнью. Наблюдается менингеальная поза больного - голова запрокинута назад, ноги приведены к животу, руки согнуты, живот ладьевидно втянут. У данного больного менингеальные симптомы отрицательные.

Чувствительная сфера

Исследование чувствительности начинается с изучения жалоб на боли, парестезии, на нарушение чувства положения конечностей в пространстве, а затем выясняется, как больной воспринимает нанесенные ему определенные раздражения. Проверка чувствительности требует спокойной обстановки, позволяющей больному сосредоточиться (покой, тишина, теплое помещение). Необходимо предлагать больному четкие задания, предварительно показывая ему какие исследования будут проводиться, а затем больной с закрытыми глазами должен определить характер наносимых раздражений. Раздражение нужно производить с различными интервалами на симметричных участках с больной и здоровой стороны, начиная сверху вниз или наоборот. Следует избегать внушающих формулировок (больной должен сам описывать свои ощущения).

Поверхностная чувствительность.

Болевая чувствительность: на кожу больного наносят нечастые, короткие, не вызывая резкой боли, уколы булавкой или иглой, а больной определяет раздражение как "остро" или "тупо".

Температурная чувствительность определяется сравнением интенсивности восприятия температурных раздражений на различных участках кожи. Пробирки с горячей и холодной водой прикладывают к коже, и больной отвечает "теплое" или "холодное". Здоровые замечают разницу в пределах 2 С.

Тактильная чувствительность проверяется легким скользящим прикосновением к коже ваткой или кисточкой. При прикосновении больной говорит "да".

При исследовании поверхностной чувствительности (болевой, температурной, тактильной) изменений не выявлено.

Глубокая чувствительность:

Мышечно-суставное чувство составляет основу чувства положения и движения (кинестезии). При исследовании его проводят пассивные движения в суставах, переходя с дистальных отделов конечности к более проксимальным, а больной должен различать перемещение в суставе. Затем конечности придают какую-либо позу, а больной описывает положение конечности.

Кинестезию кожи проверяют смещением складки кожи, при этом больной должен определить направление перемещения.

В формировании чувства давления и веса участвует глубокая чувствительность. Эти виды чувствительности в клинике проверяются редко. Ориентировочно это проверяют, сдавливая с различной силой мышцу или надавливая на кожу, а исследуемый должен отличить давление от прикосновения и отметить разницу степени оказываемого давления. Чувство веса определяется набором гирек, помещаемых на ладонь вытянутой руки больного. В норме улавливается разница веса 10 г.

При исследовании глубокой чувствительности изменений не наблюдается.

Сложные виды чувствительности.

Стереогностическое чувство: больной с закрытыми глазами определяет вложенный ему в руку знакомый предмет (ручку, ключ, и др.).

Двумерно-пространственное чувство: больной определяет наносимые врачом на коже изображения (кружок, крест, треугольник, однозначные цифры).

Дискриминационное чувство: способность различать два одновременно наносимых раздражения на близкорасположенных точках тела. Проверяется с помощью специального циркуля Вебера.

Чувство локализации: больной с закрытыми глазами показывает указательным пальцем место прикосновения. В норме точность до 1 см.

При исследовании сложных видов чувствительности патологических изменений не наблюдается.

Помимо вышеописанного исследуются болевые точки в местах выхода затылочных нервов; над- и подключичных ямках; паравертебральных точках; по ходу нервных стволов на руках; межреберных нервов; по ходу седалищного нерва (на середине ягодичной складки, подколенной ямке, по середине задней группы мышц голени), бедренного нерва (на середине паховой складки). Выявляют наличие анталгических поз, сколиоза. Исследуют симптомы натяжения нервных стволов и корешков (Ласега, Мацкевича, Вассермана, Нери). При пальпации болевых точек болезненности не выявлено.

Вегетативная нервная система

Обращается внимание на состояние кожных покровов (бледность, гиперемия, мраморность, сальность, акроцианоз, гиперкератоз, сухость, гипергидроз, отеки, трофические язвы, пролежни), волос (облысение, гипертрихоз, поседение), ногтей (поперечная исчерченность, хрупкость, деформация, утолщение).

Выявляется наличие асимметрии артериального давления. Кожные сосудистые рефлексы.

Местный дермографизм проверяется штриховым раздражением кожи тупым предметом - появляется белая полоса (белый дермографизм). Если раздражение наносить с большим нажимом, то через 5-15 секунд появляется красная полоса, которая удерживается от нескольких минут до нескольких часов (красный дермографизм). Рефлекторный дермографизм исследуется штриховым раздражением кожи острым предметом, через 5 секунд появляется красная полоса с неровными фестончатыми краями шириной 1-З см, которая удерживается 5-10 минут.

Пиломоторный рефлекс вызывается щипковым или холодовым раздражением кожи надплечья или затылка, при этом возникает "гусиная кожа" на одноименной половине грудной клетки.

При исследовании больного кожные покровы обычной окраски, ногти нормального цвета.

Дермографизм – сосудистая реакция на механическое раздражение (рукояткой молоточка, тупым концом булавки). У исследуемого больного дермографизм красный нестойкий.

Висцеральные рефлексы.

Глазо-сердечный рефлекс Ашнера исследуется у больного, лежащего на спине с закрытыми глазами.

Определяют частоту пульса, а затем производят нерезкое давление пальцами на боковые поверхности глазных яблок в течение 20-30 секунд. Через 10 секунд, не прекращая надавливания, еще раз подсчитывают пульс. В норме происходит замедление пульса на 8-10 ударов в минуту.

У данного больного замедление пульса на 8 ударов в минуту.

Ортостатический рефлекс - учащение пульса при переходе из горизонтального положения (до начала подсчета пульса больной лежит спокойно 4-6 мин) в вертикальное. В норме учащение на 6-24 ударов в минуту.

У данного больного учащение пульса на 10 ударов в минуту

Клиностатический рефлекс - замедление пульса при переходе исследуемого из вертикального положения в горизонтальное. В норме замедление на 4-6 ударов в минуту. Подсчет пульса нужно проводить через 15-25 секунд после изменения положения больного при исследовании орто- и клиностатического рефлексов.

При опросе и наблюдении у больного выясняют состояние функции тазовых органов (нормальная, задержка, недержание мочи и кала, императивные позывы).

У данного больного патологических изменений не выявлено.

Высшие мозговые функции

Сознание больного (ясное, оглушенное, сопорозное, коматозное). Ориентирование во времени и месте. Критика. Контакт больного с врачами и окружающими (осуществляется легко, затруднен, невозможен). Память (сохранена, ослаблена, отсутствует). Интеллект соответствует возрасту и образовательному цензу. Настроение (ровное, депрессивное, эйфоричное, повышенная раздражительность, плаксивость). Внимание (ослабление, истощаемость).Поведение больного при обследовании (адекватное, психомоторное возбуждение). Сон (скорость засыпания, продолжительность и глубина ночного сна, характер сновидений). Наличие галлюцинаций, бреда, навязчивых мыслей и действий. Ипохондрические состояния.

Исследование гнозиса (способности узнавать предметы, животных, людей по виду, цвету, запахам и другим характерным признакам) проводится согласно следующей методике:

Исследование функции гнозиса

Тип гнозиса	Методика исследования	Особенности исследования
Стереогноз	Врач предлагает больному закрыть глаза и вкладывает в его руки какие-либо известные предметы (ключ, карандаш, спички, очки) и просит назвать их	У больного не должно быть существенных расстройств поверхностной и глубокой чувствительности в соответствующей руке. При взгляде на предмет больной быстро узнает его
Схема тела	Врач просит больного показать, где у него правая, а где левая рука; ответить, сколько у него рук и ног, есть ли паралич	Больные нередко критически относятся к своим ощущениям (например, к «наличию» нескольких рук или ног), но все воспринимают их как реальность
Зрительная гнозия	Врач показывает больному ряд знакомых предметов (книга, тетрадь, ручка) и просит назвать их	Необходимо убедиться, что больной видит показываемый предмет. Формы зрительной агнозии разнообразны и могут касаться не узнавания знакомых предметов, людей, красок
Слуховая гнозия	Врач предлагает больному закрыть глаза и назвать источник шума. Например: узнать часы по тиканью, стеклянный стакан по звону, радио по голосу диктора	Необходимо убедиться, что у больного сохранен слух

Исследование речи проводят по ходу опроса больного о жалобах, сбора анамнеза и обследования. Обращают внимание на плавность речи, правильность произношения слов. Определяют речевую активность, наличие расстройств артикуляции, афатических нарушений. Методика выявления моторной и сенсорной афазии представлена в табл:

Исследование моторной речи

Вид исследования	Методика исследования	Особенности исследования
Повторение букв, слогов, слов, фраз	Врач просит больного повторять за ним буквы, затем слоги, слова. Нужно подбирать слова трудные как для произношения (с большим количеством согласных), так и по смыслу. Например: метрострой, астронавтика, кораблекрушение, воздухоплавание и т.п. Затем следует повторение фраз коротких и длинных с конкретным и абстрактным содержанием. (На дворе дождь. Суворов – великий полководец. Космическая ракета достигла Луны. Худой мир лучше доброй ссоры и т.п.)	В какой мере удается повторение букв, слов, предложений, рядовая речь?
Автоматическая рядовая речь	Врач просит больного считать от 1 до 10, затем в обратном порядке и т.п. Если больной не может начать счет, то врач начинает счет сам. Просит больного продолжать или спеть песню.	Удается ли порядковая речь?
Называние предметов	Больной должен назвать показываемые ему предметы (стакан, ключ, ложка, книга). Затем больному предлагают назвать предметы по описанию их свойств. Например: «Как называют то, из чего пьют чай? Что вставляют в окна? Какого цвета небо?»	Есть ли нарушения структуры речи – парафазия и персеверация?
Разговорная речь	Врач просит больного ответить на вопросы как личного (где живет, состав семьи, где работает), так и общего характера (события общественные, исторические). Затем врач предлагает больному рассказать что-либо о своем прошлом, пересказать какое-либо известное литературное произведение	Охотно ли больной говорит, не испытывает ли затруднения в подыскивании слов, достаточен ли его словарный запас. Чисто ли это моторная афазия или имеются элементы сенсорной афазии, аграфии, алексии?

Исследование сенсорной речи

Страницы: 1, 2, 3