Медицинское страхование

страховых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым

страховым компаниям на проведение ОМС, определяются ТФОМС. Сумма превышения

доходов над расходами направляется на пополнение резервов по ОМС в порядке

и размерах, определяемых ТФОМС.

Объем средств, ежемесячно передаваемых территориальным фондом

страховой медицинской организации на оплату медицинских услуг

застрахованным, определяется числом застрахованных в данной организации и

среднедушевым нормативом финансирования (Нф), рассчитываемым в порядке,

утвержденном Федеральным фондом ОМС и согласованным с Минздравом РФ и с

Минфином РФ.

1) Среднедушевой норматив финансирования Нф определяется как частное

от деления суммы средств, собранных фондом за месяц, за минусом отчислений

для восполнения нормированного страхового запаса (его максимальная величина

– удвоенный расход на оказание медицинской помощи за предыдущий месяц) и

расходов на ведение дел на численность населения территории. При наличии у

фонда дополнительных средств Нф умножается на коэффициент индексации (Кин),

согласованный фондом с органами исполнительной власти, ассоциациями

страховых медицинских организаций и профессиональными медицинскими

ассоциациями.

2) Дифференцированный среднедушевой норматив (Нфд) для филиалов фонда,

используемый в целях выравнивания средств ОМС в пределах территории,

рассчитывается как произведение Кин*Нф*Кпз, где Кпз – коэффициент

предыдущих затрат, определяемый в относительных единицах на основе

финансовых отчетов об исполнении бюджетов здравоохранения, закрепленных за

филиалом за последние три года.

3) Дифференцированный среднедушевой норматив (Нсд) для финансирования

страховых медицинских организаций рассчитывается как произведение Нфд*Кпв,

где Кпв – средний коэффициент половозрастных затрат для застрахованного

организацией контингента, определяемый на основе коэффициента затрат для

каждой из половозрастных групп относительно эталонной (обычно

застрахованные в возрасте 20 – 25 лет) и доли каждой из половозрастных

групп в составе застрахованного контингента.

В настоящее время для оплаты медицинских услуг используется несколько

способов. Для оплаты лечения в стационарах применяют:

оплату согласно смете расходов (финансируется 11,2% стационаров на

начало 1996г.);

среднюю стоимость пролеченного больного (7,5%);

за пролеченного больного по клинико-статистическим группам (КГС) или

медико-экономическим стандартам (МЭС) (50,4%);

число койко-дней (29,4%);

комбинированный способ оплаты (1,5%).

Оплату лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях производят:

по смете расходов (20,3% поликлиник);

по среднедушевому нормативу (16,6%);

за отдельные услуги (29,5%);

за пролеченного больного (27,6%);

комбинированный способ оплаты (6%)

В настоящее время не сложилось единой системы оплаты медицинских услуг

в системе ОМС. Такое положение характерно для переходного периода в

организации ОМС. Наиболее эффективным способом оплаты медицинских услуг на

сегодняшний день специалисты считают оплату за пролеченного больного, т.е.

законченный случай лечения.

Представленный выше механизм функционирования ОМС отражает те принципы

организации и финансирования системы, которые были заложены

законодательством о медицинском страховании граждан.

Однако практика внедрения ОМС в субъектах РФ показывает, что в

настоящее время полного соответствия функционирующих территориальных систем

ОМС требованиям законодательства пока не удается. На сегодняшний день можно

назвать четыре варианта организации ОМС в различных субъектах РФ.

Первый вариант в основном соответствует законодательной базе и

наиболее полно учитывает принципы реализации государственной политики в

области МС. По этому варианту в системе ОМС работают все требующиеся

субъекты. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной

власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует собранные средства и по

заключении договоров со СМО переводит этим организациям причитающиеся им

доли на финансирования ОМС. СМО непосредственно работают с медицинскими

учреждениями и населением. Наибольшие проблемы при такой организации ОМС

возникают при заключении договоров на страхование населения.

Законодательством заложены два принципа заключения таких договоров: либо с

местной администрацией, либо с работодателями. К сожалению, в настоящее

время заключение производственных страховых договоров непосредственно между

работодателями и СМО не получило должного распространения. В основном

заключением договоров на страхование занимаются представители местной

администрации, что выводит основных плательщиков страховых взносов –

работодателей из сферы контроля за выполнением ОМС и выбора медицинских

учреждений для своих работников. По первому варианту функционируют системы

ОМС в 19 субъектах РФ, охватывающих более 30% населения: города Москву,

Санкт-Петербург, Волгоградскую, Московскую, Калининградскую, Новосибирскую,

Кемеровскую области, Ставропольский край и некоторые другие.

Второй вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает,

что страхованием граждан (выдачей полисов и финансированием медицинских

учреждений) занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС. Это наиболее

распространенная схема организации ОМС, которая охватывает 36 субъектов РФ,

или 44,8% населения.

Третий вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС СМО. Их

функции взяли на себя ТФОМС и их филиалы. Такая организация ОМС сложилась в

17 субъектах РФ и охватывает 15% населения. Выполнение ТФОМС всех функций в

рамках ОМС предлагается многими специалистами в качестве основного принципа

возможного реформирования ОМС. Однако в настоящее время в этих субъектах не

наблюдается существенных улучшений в области медицинского обслуживания.

Скорее наоборот, такая организация ОМС связывается со слабыми социально-

экономическими развитием региона.

Четвертый вариант характеризуется отсутствием в регионах ОМС как

такового в принципе. В этих субъектах РФ ОМС выполняется только в части

сбора страховых взносов за работающее население. Распоряжаются же

собранными средствами местные органы управления здравоохранением, напрямую

финансируя медицинские учреждения. Такое положение характерно для 17

регионов и охватывает 9,2% населения страны: республики Северного Кавказа,

Восточно-Сибирский регион, Смоленскую, Кировскую, Нижегородскую области и

др.

Добровольное медицинское страхование (ДМС).

ДМС аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель –

предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем

страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя

системами разными средствами.

Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а

коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием

от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.

Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее

гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в

программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной

медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та и другая системы страховые, ОМС

использует принцип страховой солидарности, а ДМС – принцип страховой

эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды

медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая

премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством

и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или

профессионального коллектива.

Добровольное частное медицинское страхование в большей или меньшей

мере присутствует почти во всех странах, занимая ведущие места на

национальных страховых рынках. Это объясняется тем, что государственных или

обязательных страховых финансовых ресурсов, направляемых на развитие

медицины, в настоящее время недостаточно для оказания населению медицинской

помощи на уровне наиболее современных медицинских стандартов.

С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм

компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни

или несчастного случая.

По обще мировым стандартам МС покрывает две группы рисков, возникающих

в связи с заболеванием:

затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации

и уходу;

потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления

профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него

при наступлении инвалидности.

При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает

фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением

способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является

страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих

расходов.

При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает

застрахованному денежное возмещение за день болезни. Размер возмещения и

дата начала его выплаты согласуются в договоре и зависят от получаемого

застрахованным трудового дохода и дня, установленного трудовым

законодательством или действующей системой социального страхования, до

которого потеря трудового дохода в результате заболевания покрывается либо

работодателем, либо обязательны медицинским страхованием. Таким образом,

страхование потери трудового дохода – это страхование суммы. Оно служит для

защиты личного дохода застрахованного аналогично страхованию жизни.

В России ДМС отличается от принятого за рубежом отсутствием страховой

защиты, связанной с потерей трудового дохода в результате болезни.

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в

качестве объекта МС определяет «страховой риск, связанный с затратами на

оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом

в Законе указывается, что ДМС «обеспечивает гражданам получение

дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами

ОМС».

В условиях лицензирования страховой деятельности на территории

России Росстрахнадзор РФ конкретизировал понятие и определил МС только как

«совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика

по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной

компенсацией дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением

застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами,

включенными в программу МС».

Тот факт, что в отечественном МС отсутствует страхование потери

дохода, объясняется двумя факторами. Во-первых, в России потеря трудового

дохода во время болезни компенсирует социальное страхование, которое до

недавнего времени распространялось на все занятое население. Во-вторых, во

время принятия законодательных актов, регулирующих организацию МС, у

потенциальных потребителей не было потребности в таких гарантиях, а у

отечественных страховщиков не было достаточной финансовой и актуарной базы

для соответствующих предложений.

В современных условиях дополнение ДМС страхованием потери дохода

становится все более актуальным, поскольку растет число индивидуальных

предпринимателей и лиц свободных профессий, которые не подлежат

обязательному социальному страхованию и в случае болезни теряют свой личный

доход. Кроме того, серьезные потери трудовых доходов наблюдаются у

совместителей, которым потеря дохода в рамках социального страхования

возмещается только по основному месту работы, оставляя без компенсации

дополнительные заработки.

Экономическими предпосылками возникновения ДМС являются следующие

факты:

во-первых, ДМС появляется и успешно развивается там и тогда, где и

когда возникает необходимость оплаты медицинских услуг. Если медицинская

помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется государством или

системой ОМС, то потребность в дополнительном медицинском страховании

отсутствует;

во-вторых, периодичность наступления риска заболевания в течение

жизненного цикла человека позволяет отнести этот риск к числу страхуемых за

счет выравнивания его последствий для больших групп населения. Риск болезни

реально затрагивает каждого человека, но при этом выявлена устойчивая

статистическая закономерность, позволяющая разделить жизнь человека на

четыре периода, характеризующих частоту наступления заболевания:

1) с рождения до 15-летия – период детских заболеваний,

характеризующийся достаточно высоким уровнем заболеваемости:

2) с 15 до 40 – период стабильности, характеризующийся наименьшей

заболеваемостью:

3) с 40 до 60 лет – период постепенного нарастания риска;

4) после 60 лет – период наиболее высокого риска заболеваемости.

Такая динамика риска позволила осуществлять его равномерное

распределение в обществе с помощью страхования с использованием страховых

премий для разных возрастных групп.

В-третьих, потребность в ДМС н6апрямую зависит от того, в какой части

риск заболевания покрывается обязательными системами МС.

В-четвертых, спрос на частное медицинское страхование определяется во

многих случаях желанием получить гарантию не только лечения, но и высокого

уровня обслуживания в медицинском учреждении (отдельная палата, сиделка,

лечение у ведущих специалистов и некоторые другие услуги).

В-пятых, потребность в ДМС становится весьма актуальной при выезде за

рубеж, особенно в те страны, где получение визы невозможно без предъявления

медицинской страховки на время поездки.

В законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»

основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом:

«..гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение

медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать

профилактические мероприятия».

Исходя из общих целей, можно выделить несколько частных задач.

Социальные задачи:

охрана здоровья населения;

обеспечение воспроизводства населения;

развитие сферы медицинского обслуживания.

Экономические задачи:

финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы;

защита доходов граждан и их семей;

перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг,

между различными группами населения.

Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно

дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и

социального страхования, до максимально возможных в современных условиях

стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов

лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских

технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществление тех видов

лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным

показаниям».

В РФ в настоящее время в системе ДМС превалируют коллективные формы

страхования за счет средств работодателей. Тому способствует достаточно

благоприятные экономико-правовые условия финансовых ресурсов предприятия

для оплаты медицинского страхования своих работников.

Во-первых, как и для некоторых других видов страхования, взносы на ДМС

могут относиться предприятием на себестоимость продукции в размере 1% от

валового оборота.

Во-вторых, суммы страховых платежей, уплачиваемых предприятием в

пользу работников по договорам ДМС, заключаемым на срок не менее одного

года, не подлежат обложению взносами во внебюджетные фонды.

В-третьих, суммы страховых взносов на ДМС, уплачиваемые работодателями

в пользу своих работников, не подлежат обложению подоходным налогом в

составе совокупного годового дохода работников.

В-четвертых, не входят в состав совокупного облагаемого дохода суммы

оплаты медицинских расходов застрахованных лиц по договорам ДМС,

заключенным предприятием в пользу своих работников.

Основные виды ДМС. Виды ДМС различают в зависимости от последствий

наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного

характера; объема страхового покрытия; типа страхового тарифа; степени

дополнения системы ОМС.

По экономическим последствиям для человека выделяют два вида

страхования:

страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.

По медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в

зависимости от типа и методов необходимого лечения. Обычно выделяют

следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи:

на амбулаторное лечение и домашнего врача;

на стационарное лечение;

на стоматологическое обслуживание;

на специализированную диагностику заболеваний;

на приобретение лекарств;

на посещение врачей-специалистов;

на протезирование;

на приобретение очков, контактных линз;

на затраты, связанные с беременностью и родами;

на сервисные расходы;

на затраты по уходу за больным.

Естественно, что набор гарантий расширяется или сужается каждой

отдельной страховой компанией в зависимости от того, по каким программам

ДМС она предпочитает работать. Поэтому принято выделять основные виды

медицинского страхования и дополнительные виды (опционы).

К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное

медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное

лечение, необходимое по жизненным показаниям.

Ко вторым относят виды страхования, покрывающие расходы на

сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь

(стоматологию, родовспоможение, протезирование, санаторно-курортное лечение

и некоторые другие).

В зависимости от объема страхового покрытия различают:

полное страхование медицинских расходов;

частичное страхование медицинских расходов;

страхование расходов только по одному риску.

Полное медицинское страхование гарантию покрытия расходов, как на

амбулаторное, так и стационарное лечение. В отличие от полного частичное

страхование покрывает затраты либо на амбулаторное, либо на стационарное,

либо специализированное лечение по выбору страхователя.

По типам применяемых страховых тарифов медицинское страхование

классифицируют следующим образом:

по полному (комбинированному) тарифу;

по тарифу с собственным участием страхователя;

по тарифу с лимитом ответственности страховщика;

с динамическими тарифами.

Страхование по полному тарифу предполагает оплату страхователем премии

за гарантию покрытия всех расходов по амбулаторному и /или стационарному

Страницы: 1, 2, 3