Реферат: Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки

·  Больовий синдром є головним. В період загострення біль локалізується в епігастральній ділянці, має пристопоподібний характер, є періодичним і виникає через 1–2 год. після прийому їжі (пізні, голодні болі). Іррадіація болю в спину характерно для ускладнень з боку підшлункової залози.

·  Диспепсичний синдром включає печію, що є ведучим симптомом, нудоту, больовий і диспепсичний синдроми мають сезонний характер.

Диференціальна діагностика

Враховуючи, наявність спільних симптомів для виразки дванадцятипалої кишки та хронічного холециститу необхідно провести диференційну діагностику між цими захворюваннями.

Проте, для хронічного холециститу характерний приступоподібний характер болю, зокрема у правому підребер’ї, що іррадіює у праву лопатку, плече, шию. Больові приступи виникають, як правило після прийому жирної, смаженої їжі, алкоголю, часто супроводжуються нудотою, блювотою, гіркотою та сухістю в роті, чого не спостерігалось у обстежуваного хворого. При загальному огляді у хворих з хронічним холециститом можливе виявлення субіктеричності склер, чого не спостерігається в даного хворого. Для хронічного холециститу характерне виявлення таких симптомів при пальпаторному обстеженні: позитивний симптом Кера, Мерфі, Ортнера, болючість у точках Мюссі, Мак-Кензі. При лабораторному дослідженні у хворих на хронічний холецистит виявляють підвищення рівня білірубіну у крові, активності трансаміназ, фібрину, чого не виявлялось у обстежуваного хворого. У загальному аналізі крові для хронічного холециститу у період загострення характерно лейкоцитоз зі зміщенням вліво,

У обстежуваного хворого біль у епігастральній ділянці був періодичним, носив ниючий характер, пов’язувався з почуттям голоду, виникав уночі, що не характерно для хронічного холециститу. У пацієнта при перкусії живота відзначалась болючість у епігастральній ділянці (Симптом Менделя ІІ), при пальпаторному обстеженні – обмежена напруження м’язів живота та болючість у епігастральній ділянці та справа від середньої лінії живота. У лабораторних аналізах крові виявлено помірний еритроцитоз, що не спостерігається при хронічному холециститі.

Спільні симптоми також має виразкова хвороба шлунку, проте вона супроводжується ранніми болями, що виникають відразу після прийому їжі, з іррадіацією за груднину, в ділянку серця. Також відмічається відсутність ритмічності болю, що не спостерігалось в обстежуваного хворого. Для уточнення проводять ФГДС.

Виразкову хворобу ДПК поводять із панкреатитом, що також характеризується больовим синдромом, що локалізований в епігастрії, проте при панкреатиті провідними симптомом є оперізуючий біль, у верхній половинні живота з іррадіацією у ліву половину грудної клітки, поперек. Біль частіше виникає у другій половині дня і вночі, супроводжується нудотою, блюванням (що не приносить полегшення), проносом або закрепом (рідше).

Прийом їжі не приносить полегшення, а тільки посилює біль, тоді як для обстежуваного хворого характерні пізні та нічні болі, біль має ниючий характер, що знімається прийомом їжі, крім того для панкреатиту характерний + симптом Мейо-Робсона, якого не має в обстежуваного хворого та підвищення рівня діастази.

План додаткових методів обстеження

1.  Загальний аналіз крові

2.  Загальний аналіз сечі

3.  Дослідження калу на приховану кров та я/г

4.  Аналіз крові на визначення рівня глюкози

5.  Біохімічний аналіз крові

6.  Копро грама

7.  Реакція Васермана

8.  ЕКГ

9.  Рентгеноскопія грудної клітки

10.  Група крові та резус-належність

11.  УЗД ОЧП

12.  ФГДС

Результати додаткових методів обстеження

1. Загальний аналіз сечі 26.02.2009 р

Колір світло – жовтий

Прозорість прозора

Питома вага 1024

Білок не виявлено

Глюкоза не виявлено

Лейкоцити 4 в полі зору

Еритроцити 5 в полі зору

Солі оксалау +

Реакція (рН) 6,0

2.      Біохімічний аналіз крові 26.02.2009 р

Білірубін загальний 9,4 мкмоль/л (8,5–20,5 мкмоль/л)

Прямий 1 мкмоль/л (0,85–5,1 мкмоль/л)

Непрямий  8,4 мкмоль/л (1,7–17,1 мкмоль/л)

Загальний білок 70 г./л (65–85 г./л)

Сечовина 8,5 ммоль/л (3,33–8,32 ммоль/л)

Тимолова проба 4 S-H (0–4 S-H)

Аланін-амінотрансфераза 0,4 ммоль/(год/л) (0,1–0,68)

Аспартат-амінотрансфераза 0,1 ммоль/(год/л) (0,1–0,45)

3. Загальний аналіз крові 26.02.2009 р

Гемоглобін 160 г./л (130–180 г./л)

Еритроцити 4 Т/л (4,0–5,0 х 1012/л)

Лейкоцити 6,3 Г/л (4,0–9,0 х 109/л)

ШОЕ 10 мм/год (2–10 мм/год)

Палиякоядерні 2% (1–6%)

Сегментоядерні 72% (47–72%)

Еозинофільні 2% (0,5–5,0%)

Лімфоцити 31% (19–37%)

Моноцити 9% (3–11%)

4. УЗД ОЧП (26.02.09 р) – печінка дифузно збільшена за рахунок правої частини 14,6 см. Контури чіткі, рівні, край заокруглений. Паренхіма однорідна, середньої ехогеності, ущільнена. По всій поверхні множинні ехо+ конкременти. Жовчні протоки не розширені. Судинний малюнок підкреслений. Портальна і печінкова вени не розширені. Підшлункова залоза не збільшена. Структура дрібно-, крупнозерниста, ущільнена, ехогеність середня, контури чіткі не рівні.

Селезінка в нормі.

1.  5. ФГДС (20.02.09 р) – стравохід прохідний, слизова помірно гіперемована. Шлунок слизова помірно гіперемована, без ерозій. Дванадцятипала кишка–є виразковий дефект слизової оболонки, розміром 0,5–0,6 см.

Діагноз хворої людини

Згідно міжнародної статистичної класифікації хвороб 10-го перегляду (МСКХ-10, 1995 рік) можна виставити кінцевий діагноз: Виразка цибулини по малій кривизні 12ПК, середнього розміру (0,5–0,6 см), активна стадія (гостра виразка), середня ступінь важкості, фаза загострення.

Принципи та план лікування

У лікуванні хворого на виразкову хворобу виділяють два основних періоди:

-  лікування активної фази захворювання (вперше діагностовано виразкову хворобу або її загострення).

-  попередження рецидиву (профілактичне лікування).

Лікування в активній фазі захворювання включає наступні основні напрямки:

1. Етіологічне лікування.

-  пригнічення хелікобактерної інфекції;

-  усунення хронічного порушення дуоденальної прохідності;

-  припинення паління та зловживання алкоголем;

-  усунення факторів, що пошкоджують слизову оболонку ДПК

2.  Лікувальний режим. Хворому необхідно забезпечити психічний і фізичний спокій. Доцільно рекомендувати вільний (IV) режим.

3.  Лікувальне харчування. Дієта №1, що стимулює процеси репарації ураженої слизової оболонки, попереджує розвиток закрепів, відновлює апетит і має позитивний вплив на загальний стан хворого. Дієта №1 містить білків-110–120 г., жирів 110–120 г., вуглеводів 400–450 г. не рекомендується вживати гострі страви, мариновані і копчені продукти.

4.  Фармакотерапія.

І. Засоби, що подавляють хелікобактерну інфекцію. Хворому призначено:

Трихопол

Rp.:Trichopoli 0.25

D.S. Приймати по 0,25 3 рази на день

Амоксіциклін

Rp.: Tab. Amoxacillini 0,5 №10

D.S. По 1 таб. 4 рази на день.

ІІ. Антисекреторні засоби (подавляють секрецію соляної кислоти, пепсина).

1). М-холінолітики: Платифілін:

Rp.: Sol. Plathyphyllini 0.2% – 1 ml

D.S. Вводити в/м’язево

2).Блокатори Н2-гістамінових рецепторів). Фамотідін:

Rp.: Tab. Famotidini 0,02 №20

D.S. По 1 таб. 2 рази на день за 40 хв до прийому їжі.

3). Блокатори Н+ К+-АТФ-ази (протонової помпи) – омепразол (омез, лосек).

4). Антагоністи гастринових рецепторів (проглумід, мілід).

5). Антациди:

Альмагель (всередину по 2 чайні ложки 4 рази на день).

ІІІ. Гастроцитопротектори (підвищують резистентність слизової оболонки і дванацятипалої кишки).

1). Цитопротектори, що стимулюєть слизоутворення (карбеноксолон, синтетичні простагландини – енпростил, сайтотек).

2). Цитопротектори, що утворюють захисну плівку (сукралфат, де-нол, смекта)

3). Обволакуючі і в’яжучі засоби (вікалін, вікаір).

VI. Засоби, що нормалізують моторну функцію шлунка і ДПК (церукал, реглан, метоклопрамід, еглоніл, спазмолітики).

Папаверін:

Rp.: Sol. Papaverini 0.2% – 1,0 ml

D.S. Вводити в/м’язево

V. Репаранти

Облепіхове масло.

VI. Засоби центральної дії

Даларгін (в/в, в/м по 1 мг в 10 мл ізот. р-ну натрію хлориду 2 рази на день).

5.  Фізіотерапія. У фазі загострення призначаються синусоїдальні модульовані струми, які мають анальгізуючу і протизапальну дію, покращують крово- і лімфообіг у гастродуоденальній зоні (призначають на епігастральну ділянку, тривалістю 6–8 хв, курс лікування 8–12 процедур). Використовується на епігастральну ділянку електрофорез деларгіна (щільність струму 0,06мА/см2, тривалість – 20 хв, Курс лікування – 12 – 15 процедур).

6.  Санаторно – курортне лікування. У фазі загострення не призначається.

7.  Застосування мінеральних вод – рекомендуються маломінералізовані, без вуглекислого газу або з малим його вмістом, з перевагою гідрокарбонатного та сульфатного іонів, які мають слабкокислу або нейтральну, лужну реакцію. Це, зокрема, «Боржомі», «Ессентуки»№4, «Лужанська», «Березовська». Переважно використовуються злегка підігріті води (38–40 °С)

Профілактика

Профілактичні заходи мають вирішальне значення у лікуванні хворих виразковою хворобою. Встановлено, що порушення функціонального стану вищих відділів ЦНС, гуморальна декомпенсація (зміни рівнів ацетилхоліна крові та холінестеразної активності), зниження тонусу і реактивності симпато-адреналової системи, секреторні порушення в шлунку, супутній гастрит, дисфункція підшлункової залози, функціональні та морфологічні порушення кишечника, дистонія судин в період реміссії. Усе викладене є патогенетичним обґрунтуванням профілактичного лікування хворих виразковою хворобою.

Профілактичне лікування проводять в умовах поліклініки або у санаторії-профілакторії, а також при можливості на бальнеологічному курорті. Важливими компонентами профілактичного лікування є:

-  дотримання лікувальної дієти і режиму харчування;

-  повна відмова від паління і вживання алкоголю; подовження часу сну до 9–10 годин;

-  медикаментозне лікування, фізіотерапія; лікування супутньої патології.

Попередження рецидивів та ускладнень виразковою хворобою можливе тільки при кваліфікованому проведенні диспансеризації хворих:

-  своєчасному виявленні хворих виразковою хворобою шляхом активного проведення цільових профілактичних оглядів;

-  регулярне обстеження (два рази на рік) хворих на виразкову хворобу для оцінки динаміки виразкового процесу, виявлення ускладнень і супутніх захворювань;

-  протирецидивне лікування;

-  направлення хворих у санаторій, на курорти, стаціонарне лікування, МСЕК;

-  санітарно-просвітня робота: пропаганда здорового способу життя, раціонального харчування, пояснення шкідливості харчування, вживання алкогольних напоїв;

Лікування даної хворої

1.  Режим–палатний

2.  Дієта – №1. Їжу дають у вареному, але в протертому вигляді. В раціон включають білий черствий хліб, супи з круп, овочів, добре розварені каші, картопляне пюре, негрубі сорти м’яса, птиці, риби (відварні, шматком), зрілі фрукти, ягоди в запеченому або відвареному вигляді, ягідні і фруктові соки, сир, молоко, омлети, пудинги та сирники. Ця дієта стимулює процеси репарації ураженої слизової оболонки, попереджує розвиток закрепів, відновлює апетит і має позитивний вплив на загальний стан хворого.

1. Rp.: Sol. Plathyphyllini 0.2% – 1 ml

D.S. Вводити в/м’язево

2. Rp.: Tab. Famotidini 0,02 №20

D.S. По 1 таб. 2 рази на день за 40 хв після прийому їжі.

3. Rp.:Trichopoli 0.25

D.S. Приймати по 0,25 3 рази на день

4. Rp.: Tab. Amoxacillini 0,5 №10

D.S. По 1 таб. 4 рази на день.

5. Rp.: Plazmoli – 1,0 ml

D.S. Вводити в/м’язево раз на день

Щоденник курації

Дата	Перебіг хвороби	Призначення
27.02.09 Т – 36,6 С Рs-75/' АТ-120/60 мм. рт ст ЧД-16/'	Загальний стан хворого задовiльний. Хворий скаржиться на біль в епігастрії, періодичний, ниючого характеру, що посилюється натще, нічні болі, з іррадіацією в поперекову ділянку, печію, що передує болю, відрижку, загальну слабкість, швидку втомлюваність. Об'єктивно: стан хворого задовiльний, шкiра та слизовi блiдо-рожевого кольору, Лiмфатичнi вузли та щитовидна залоза не пальпуються. Тони серця ритмічні, звучні. Над легенями ясний перкуторний звук. Вислуховується везикулярне дихання. Виявляється перкуторна болючість у надчеревній ділянці (симптом Менделя ІІ). При поверхневiй пальпацiї живота виявляється обмежена болючість та резистентність м’язів в епігастральній ділянці, болючість справа від серединної лінії. Вiдрiзки кишкiвника без особливостей. Печiнка не збільшена. Симптом Щоткiна-Блюмберга негативний. Симптом Пастернацького негативний з обох сторiн. Сечовипускання та випорожнення в нормi.	Призначення див. у листку призначень
29.03.09 Т – 36,6 С Рs-75/' АТ-120/60 мм. рт ст ЧД-16/'	Загальний стан хворого задовiльний. Хворий відзначає зменшення інтенсивності та незначний біль ниючого характеру в епігастральній ділянці, що виникає натще, періодично виникає відрижка, зберігається загальна слабкість, втомлюваність. Об'єктивно: стан хворого задовiльний, шкiра та слизовi блiдо-рожевого кольору, Лiмфатичнi вузли та щитовидна залоза не пальпуються. Тони серця ритмічні, звучні. Над легенями ясний перкуторний звук. Вислуховується везикулярне дихання. Симптом Менделя ІІ слабко-позитивний. При поверхневiй пальпацiї живота виявляється обмежена болючість та резистентність м’язів в епігастральній ділянці. Вiдрiзки кишкiвника без особливостей. Печiнка не збільшена. Симптом Щоткiна-Блюмберга негативний. Симптом Пастернацького негативний з обох сторiн. Сечовипускання та випорожнення в нормi.	Призначення див. у листку призначень
Дата	Перебіг хвороби	Призначення
03.03.09 Т – 36,6 С Рs-75/' АТ-120/60 мм. рт ст ЧД-16/'	Загальний стан хворого задовiльний. Хворий відзначає значне зменшення інтенсивності болей в епігастральній ділянці, що виникає натще, періодично виникає відрижка, зберігається загальна слабкість. Об'єктивно: стан хворого задовiльний, шкiра та слизовi блiдо-рожевого кольору, Лiмфатичнi вузли та щитовидна залоза не пальпуються. Тони серця ритмічні, звучні. Над легенями ясний перкуторний звук. Вислуховується везикулярне дихання. Симптом Менделя ІІ слабко-позитивний. При поверхневiй пальпацiї живот не болючий. Вiдрiзки кишкiвника без особливостей. Печiнка не збільшена. Симптом Щоткiна-Блюмберга негативний. Симптом Пастернацького негативний з обох сторiн. Сечовипускання та випорожнення в нормi.	Призначення див. у листку призначень

Листок лікарських призначень

П р и з н а ч е н н я	дата
	26.02	27.02	28.02	29.02	30.02	01.02	02.03	03.03
Режим IV	+	+	+	+	+	+	+	+
Дієта №1.	+	+	+	+	+	+	+	+
Rp.: Sol. Plathyphyllini 0.2% – 1 ml D.S. Вводити в/м’язево	+	+	+	+	+	+	+	+
Rp.: Tab. Famotidini 0,02 №20 D.S. По 1 таб. 2 рази на день за 40 хв після прийому їжі.	+	+	+	+	+	+	+	+
Rp.:Trichopoli 0.25 D.S. Приймати по 0,25 3 рази на день	+	+	+	+	+	+	+	+
Rp.: Tab. Amoxacillini 0,5 №10 D.S. По 1 таб. 4 рази на день.	+	+	+	+	+	+	+	+
Rp.: Plazmoli – 1,0 ml D.S. Вводити в/м’язево раз на день	+	+	+	+	+	+	+	+
Альмагель А	+	+	+	+	+	+	+	+
Даларгін (в/в, в/м по 1 мг в 10 мл ізот. р-ну натрія хлорида 2 рази на день).	+	+	+	+	+	+	+	+

Епікріз

На початку курації хворий скаржився на біль в епігастрії, періодичний, ниючого характеру, що посилюється натще, нічні болі, з ірадіацією в поперекову ділянку, печію, що передує болю, відрижку, загальну слабкість, швидку втомлюваність. Під час опитування з’ясовано, що хворіє з1990 року, коли вперше з’явився тривалий, ниючий біль в епігастральній ділянці, якому передувала печія. За медичною допомогою не звертався, самостійно не лікувався. Під час приступів печії та болю приймав соду, що приносило полегшення. В 1991 р. в ургентному порядку був доставлений в УЦМКЛ хірургічне відділення з діагнозом перфоративна виразка12- ї кишки, було проведене хірургічне лікування після якого хворий відмітив значне покращення свого стану, зникли вищеназвані скарги. В подальшому хворий не дотримувався дієти, періодично вживав алкогольні напої, профілактичної терапії не проводив і 24.02.2009 р стан хворого значно погіршився, приступи болю стали тривалішими, інтенсивнішими, що не знімалися прийомом їжі та спазмолітиків. 25.02.2009 р хворий звернувся за допомогою до гастроентеролога, яким була направлена на проведення додаткових обстежень у відділення гастроентерології УМЦКЛ.

На основі вище перерахованих скарг, даних анамнезу (порушення хворою режиму харчування, зловживання гострою та смаженою їжею, вживання натще чорної кави, часті психоемоційні стреси, реактивний панкреатит), проведення об’єктивного обстеження (язик вологий, обкладений білим нальотом, гіпертрофія маргінальних сосочків. При пальпації живіт м’який, болючий в епігастральній ділянці, позитивний симптом Менделя, локальне напруження м’язів), та результатів додаткових методів дослідження (ФГДС в дванадцятипалій кишці виявлено виразковий дефект слизової оболонки, розміром 0,5–0,6 см) можна сформувати клінічний анамнез: виразкова хвороба дванадцяти палої кишки вперше виявлена. Виразка цибулини по малій кривизні 12ПК, середнього розміру (0,5–0,6 см), активна стадія (гостра виразка), середня ступінь важкості, фаза загострення.

Хворому було поведене лікування (режим (IV), дієта №1, трихопол, амоксіциклін, платифілін, фамотідін, омепразол, альмагель, папаверін, даларгін, фізіотерапія) в зв’язку з яким стан хворого значно покращився, зменшилась інтенсивність болю в епігастральній ділянці, відчуття печії. На день закінчення курації хворий залишився в стаціонарі для продовження лікування.

Прогноз.

1. Прогноз відносно життя – сприятливий

2. Прогноз відносно одужання – сприятливий

3. Прогноз відносно відновлення функцій та працездатності – сприятливий

Рекомендації:

·  Дотримання лікувальної дієти та режиму харчування.

·  Збільшення тривалості сну до 7–8 год.

·  Медикаментозне лікування.

·  Фізіотерапія.

·  Лікування супутніх захворювань.

·  Психотерапевтичні впливи.

·  Санаторно-курортне лікування.

Список використаної літератури

1.  Зодионченко В.С., Кольцов П.А. «Поликлиническая гастроэнтерология. Руководство для врачей». Москва. Издательство «Старко». 1998 год.

2.  Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими/ За заг. ред. А.В.Єпішина.–Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.-768 с.

3.  Сметнев А.С., Кукс В.Г. Внутренние болезни.-М.: Медицина, 1982, 496 с.

4.  Тринус Ф.П. Фармакотерапевтический справочник. – 6-е узд., перераб. и доп.-К.: Здоров’я, 1988. – 640 с.

5.  Клиническая гастроэнтерология. / Под ред. Г.И. Бурчинского. – К.: Здоров’я, 1978. – С. 77 – 145.

6.  Коломоєць М.Ю., Троян М.Ф., Федів О.І. Схема історії хвороби та додаткові матеріали з терапії. Навчальний посібник. – К.: Книга плюс, 1999. – 350 с.

7.  Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов.: Практ. рук. В 3 т. Т.1- 2 2-е изд., перераб. и доп. – Мн.: Выш.шк.; Витебск: Белмедкніга, 1998. – С. 286–322.

8.  Пелещук А.П., Передерій В.Г., Свінцицький А.С. Гастроентерологія. – К.: Здоров’я, 1995. – 304 с.

9.  Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней. – К.: Вища шк., 1972. – 516 с.

10.  Язвенная болезнь или пептическая язва? / Под. ред. проф. В.Г. Передерия. К.: 1997. – 160 с.