Реферат: Паховые грыжи

Предбрюшинная герниопластика

Предбрюшинное пространство — это альтернативное место для имплантации протеза. Протез удерживается на месте за счет внутрибрюшного давления. Новаторский метод предбрюшинного протезирования был введен Р. Столпа (R. Stoppa) в 1969 г. Он предложил способ устранения паховых грыж с помощью нерассасывающегося протеза, который эффективно замещает поперечную фасцию. Протез прилипает к висцеральному мешку и делает брюшину нерастяжимой, так что последняя не может выпячиваться через мышечно-гребешковое отверстие или слабые соседние зоны; восстановление дефекта в брюшной стенке не является необходимостью. Операция по данной методике известна как «полное протезирующее укрепление висцерального мешка», но более распространенное ее название — метод Столпа, который может быть окончательной герниопластикой. При корректном выполнении операция излечивает все паховые грыжи, даже предваскулярные бедренные грыжи. Отмечают быстрое выздоровление при минимальном дискомфорте.

Лапароскопическая герниопластика

Грыжесечением с использованием заднего подхода посредством лапаро-скопии, как правило, хирурги занимаются с энтузиазмом. Почти все лапа-роскопические методы связаны с имплантацией синтетического сетевого протеза. Лапароскопический подход для репарации паховой грыжи может быть чрезбрюшинным или внебрюшинным. Обнажают предбрюшинное пространство паховой области и грыжевое отверстие. Мешки косой паховой грыжи отделяют от шейки и дистальную часть мешка оставляют in situ. Сетевой протез имплантируют для покрытия грыжевого отверстия. С приобретением практики хирурги могут выполнять лапароскопическую гернио-пластику без ассистентов и в течение того же периода времени, которое занимает стандартная операция. Более опытные специалисты считают необходимым проведение перед операцией тщательной экспертизы анатомического субстрата. К важным недостаткам лапароскопической герниоплас-тики относится ее высокая стоимость по сравнению с традиционной герниопластикой, так как необходима общая анестезия и дорогая аппаратура. Видимым преимуществом этой процедуры может быть меньший дискомфорт, чем тот, который испытывает больной, перенесший операцию с широким разрезом, но вопрос о том, быстрее ли происходит реабилитация у больных, остается неопределенным. Общедоступная простота традиционной герниопластики, осуществляемой под местной анесте.зией в течение одного дня, — лучший выбор для большинства больных с первичными грыжами.

Выделение грыжевого мешка

Операция была впервые выполнена автором в 1884 году и уже в 1889 году Bassini доложил о менее чем 10 % рецидивов при одной смерти на 262 пластики. Для того времени это были неслыханно хорошие результаты. Операция выдержала испытание временем и даже в настоящее время является стандартом, с которым сравнивают результаты других пластик. Следует отметить, что широко используемые до настоящего времени пластики пахового канала по Halsted, Postempsky, McVay являются, по сути, модификациями способа Bassini. При этой операции используется передний паховый внебрюшинный доступ к грыжевому мешку. Параллельно и на 2 см. выше паховой складки рассекается кожа, подкожная клетчатка.

Кожный разрез при косой паховой грыже. Разрез производится на 2 см выше и параллельно паховой складке, приходясь своим центром на проекцию глубокого пахового кольца:

1 - проекция на кожу глубокого пахового кольца; 2 - паховая складка; 3 проекция на кожу поверхностного пахового кольца; 4 - кожный разрез

Производится продольный разрез апоневроза наружной косой мышцы живота по ходу его волокон на протяжении 6 - 8 см.

Отделение апоневроза наружной косой мышцы живота от жировой клетчатки и рассечение его вдоль волокон по направлению к медиальному краю наружного пахового кольца: 1 - апоневроз наружной косой мышцы живота: 2 - поверхностные нижние надчревные и поверхностные огибающие подвздошные сосуды (лигированы); 3 - семенной канатик; 4 - поверхностное паховое кольцо; 5 - подвздошно-паховый нерв.

Выделяется паховая связка на всем ее протяжении вплоть до наружной границы внутреннего отверстия пахового канала и сверху передняя поверхность внутренней косой и поперечной мышц живота.

Захватывается зажимами и отводится в сторону латеральный листок апоневроза наружной косой мышцы живота. Тупо разделяются рыхлые сращения между оболочкой семенного канатика и паховой связкой. Подвздошно-паховый и подвздошно-надчревный нервы идентифицируются, мобилизуются и смещаются во избежании их случайной травмы. Паховая связка обнажается на протяжении от глубокого пахового кольца до лонного бугорка с выделением ее наиболее утолщенного, расположенного в глубине края:

Выделение паховой связки и препаровка подвздошно-пахового нерва.

1 - внутренняя косая мышца живота; 2 - подвздошно-паховый нерв; 3 - паховая связка; 4 - семенной канатик; 5 - грыжевой мешок; 6 - подвздошно-надчревный нерв

Тупым путем обходится и берется на держалку семенной канатик. Выделение канатика удобнее проводить максимально медиально, в области наружного отверстия пахового канала. Семенной канатик отводится кверху и кнаружи. Производя тракцию канатика за держалку, ножницами или электорокоагулятором пересекаются волокна m. cremaster до внутреннего отверстия пахового канала.

Отделение внутренней поверхности апоневроза наружной косой мышцы живота от внутренней косой мышцы и проведение резиновой держалки под семенной канатик: 1 - внутренняя косая мышца живота; 2 - грыжевой мешок в толще семенного канатика; 3 - семенной канатик; 4 - резиновая держалка; 5 - внутренняя поверхность апоневроза наружной косой мышцы живота

При косой паховой грыже на протяжении 3 - 4 см рассекаются оболочки семенного канатика. Липомы семенного канатика выделяются до уровня внутреннего отверстия пахового канала, перевязываются и отсекаются. Грыжевой мешок выделяется до шейки.

Отделение семенного канатика от задней стенки пахового канала. Приподнимая канатик за держалку, его на всем протяжении отделяют от подлежащих тканей вместе с m. cremaster

1 - семенной канатик; 2 - мышца поднимающаяя яичко; 3 - задняя стенка пахового канала

Удаление липомы семенного канатика. Липома захватывается за жимом, целиком выделяется и удаляется. Для лучшей идентификации внутреннего пахового кольца в ряде случаев резецируется m. cremaster:

1 - липома семенного канатика; 2 - семенной канатик

Рассекая оболочки семенного канатика, разделяя проходящие среди оболочек сосуды находят грыжевой мешок. Мешок тщательно отделяют от оболочек, используя как острую (преимущественно), так и тупую диссекцию:

Расечение оболочек семенного канатика и начало выделения грыжевого мешка.

1 - рассеченные оболочки семенного канатика; 2 - грыжевой мешок

Варианты обработки грыжевого мешка

Возможны следующие варианты обработки грыжевого мешка.

Вариант 1 обработки грыжевого мешка

После выделения грыжевого мешка на его шейку можно наложить кисетный шов нерассасывающимся шовным материалом, без вскрытия грыжевого мешка. После этого мешок погружается в брюшную полость. Кисетный шов затягивают. Данный вариант обработки грыжевого мешка мы считаем предпочтительным и используем его практически при всех операциях по поводу паховых грыж

Наложение кисетного шва на шейку полностью выделенного грыжевого мешка с целью его последующей инвагинации (без резекции)

При такой инвагинации вместо "воронки" создается пробка, которая препятствует повторному грыжеобразованию

Вариант 2 обработки грыжевого мешка.

Грыжевой мешок вскрывается, содержимое его вправляется в брюшную полость, затем мешок прошивается у шейки нерассасывающимся шовным материалом, перевязывается, отсекается.

Вскрытие грыжевого мешка.

В случае, когда возникает необходимое:: во вскрытии грыжевого мешка, он растягивается между двумя зажимами, а стенка надсекается. Для того, чтобы убедится в отсутствии содержимого в мешке необходимо видеть, что бранши ножниц просвечивают через его стенку.

Прошивание у шейки вскрытого грыжевого мешка после его ревизии и отсутствии в нем содержимого.

Погружение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и прошивание его у шейки

Если в грыжевом мешке находится кишечная петля или сальник, они после отделения от стенок мешка погружаются в брюшную полость и удерживаются там пинцетом во время прошивания шейки мешка

Резекция грыжевого мешка после прошивания его шейки и перевязки ее

Вариант 3 обработки грыжевого мешка.

В некоторых случаях при широкой шейке грыжевого мешка на шейку накладывается кисетный шов, после чего грыжевой мешок отсекается. Возможно прошивание шейки грыжевого мешка после его закручивания.

Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка изнутри

Прошивание шейки грыжевого мешка после предварительного закручивания его

Вариант 4 обработки грыжевого мешка.

В ряде случаев при небольшом грыжевом мешке возможно просто произвести его инвагинацию в брюшную полость без наложения каких-либо швов на его шейку. Данный тип обработки грыжевого мешка как правило используется при выполнении ненатяжных протезирующих пластик пахового канала.

Инвагинация грыжевого мешка в брюшную полость без предварительного наложения швов

Вариант 5 обработки грыжевого мешка

При пахово-мошоночных грыжах грыжевой мешок пересекается в верхней трети пахового канала. Проксимальная культя его выделяется до шейки, прошивается, перевязывается. Брюшина грыжевого мешка для предупреждения скопления жидкости в послеоперационном периоде рассекается вдоль на протяжении нескольких сантиметров.

Пересечение и резекция части грыжевого мешка при больших пахово-мошоночных грыжах

Грыжевой мешок пересекается. Проксимальная его часть обрабатывается по одному из вышеприведенных методов, а дистальная оставляется на месте, чтобы меньше травмировать окружающие ткани

Вариант 6 обработки грыжевого мешка.

При небольших прямых грыжах грыжевой мешок выделяется и погружается в брюшную полость.

Инвагинация грыжевого мешка при прямой паховой грыже

Сшивание (обработка) оболочек семенного канатика. Рассечение поперечной фасции.

Оболочки семенного канатика могут сшиваться отдельными или непрерывным швом, возможно не ушивать оболочки.

Ушивание оболочек семенного канатика после выделения и инвагинации (или резекции) грыжевого мешка. После обработки грыжевого мешка оболочки семенного канатика ушиваются непрерывным швом рассасывающейся нитью

При использовании большинства пластик пахового канала на всем протяжении рассекается поперечная фасция.

Рассечение поперечной фасции

После выделения грыжевого мешка задняя стенка пахового канала (поперечная фасция) рассекается на всем.

Рассечение поперечной фасции после инвагинации грыжевого мешка (при косой паховой грыже)

Обработка грыжевого мешка при скользящих грыжах по методу Zimmerman (Зимерман)

При скользящих паховых грыжах обработка грыжевого мешка проводится по методу Zimmerman. Данная методика обработки грыжевого мешка применяется в том случае, если по каким-либо причинам грыжевой мешок был вскрыт. В случае, если грыжевой мешок был выделен без вскрытия, можно прошить его у шейки кисетным швом нерассасывающейся нитью и после погружения грыжевого мешка нить завязать.

Обработка грыжевого мешка при скользящей грыже по методу Zimmerman (1). После вскрытия грыжевого мешка и иссечения его излишков, на края, в стороне от кишечной стенки, накладывается кисетный шов

Обработка грыжевого мешка при скользящей грыже по методу Zimmerman (2)

После затягивания кисетного шва грыжевой мешок и внебрюшинно расположенная часть кишки осторожно отделяются от оболочек семенного канатика и погружаются

Некоторые хирурги рекомендуют кисетный шов, наложенный при скользящей грыже, фиксировать к внутренней косой мышце живота трансмускулярным швом.

Обработка грыжевого мешка при скользящей грыже. Кисетный шов, наложенный при скользящей грыже, может быть сквозными проколами фиксирован к внутренней косой мышце. Таким образом, культя смещается по отношению к внутреннему паховому кольцу:

1 - сквозной шов; 2 - внутренняя косая мышца; 3 - культя грыжевого мешка

Пластика при грыжах. Пластика грыжевых ворот по Бассини (Bassini). Пластический этап операции

1. После обработки грыжевого мешка приступают к пластическому этапу операции. Первыми 1~3 швами подшивают край прямой мышцы живота вместе с ее сухожильным влагалищем и подлежащим листком поперечной фасции к Куперовой связке:

2. Чтобы уменьшить натяжение в области швов при высоком паховом промежутке производится послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота длиной 4-6 см. Обычно послабляющий разрез делается после наложения и завязывания швов, формирующих заднюю стенку пахового канала. Варианты разреза представлены на рисунке:

3. Затем 5-6-ю нерассасывающимися швами, наложенными на расстоянии 1-1,5 см друг от друга, фиксируют тройной слой (внутреннюю косую, поперечную мышцы живота, поперечную фасцию) к паховой связке:

При проведении иглы важно хорошо визуализировать n. ilioinguinalis, n. iliohypogastricus, n. genitofemoralis для предупреждения захватывания их в шов. Острие иглы при проведении ее под связкой должно быть видно через волокна связки. Швы накладываются до формирования внутреннего отверстия пахового канала диаметром 0,6-1,0 см.

4. Задняя стенка восстанавливается отдельными швами или непрерывным швом. Завязывание наложенных швов начинают с медиального угла раны. В случаях, если глубокое паховое кольцо остается неприкрытым внутренней косой мышцей живота, накладывается дополнительный шов латеральнее семенного канатика.

5. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх его край в край сшивается апоневроз наружной косой мышцы живота, подкожная клетчатка и кожа, отдельными или непрерывными швами:

Пластика пахового канала по Бассини (Bassini). Обобщающий рисунок.

A. Грыжевой мешок резецируется, культя его прошита кисетным швом и инвагинирована. На медиальную стенку семенного канатика наложен непрерывный шов, соединяющий его оболочки. Б. Для разгрузки швов рассекается глубокий листок влагалища прямой мышцы. B. Производится пластика задней стенки пахового канала. Г. Апоневроз наружной косой мышцы сшивается край в край

I-II -узловые швы между влагалищем прямой мышцы и паховой связкой (первый шов захватывает надкостницу лонного бугорка),

III - шов, захватывающий влагалище прямой мышцы, соединенную апоневротическую часть внутренней косой и поперечной мышц, поперечную фасцию и паховую связку.

IV-V-VI-VII - швы, соединяющие внутреннюю косую мышцу, поперечную фасцию и паховую связку накладываются вплоть до нижних надчревных сосудов.

VIII - в некоторых случаях для формирования внутреннего пахового кольца накладывается шов латеральнее семенного канатика (диаметр кольца не должен превышать 1 см)

Схема пластики пахового канала по Бассини (Bassini). Схема операции в сагитальной плоскости

Пластика пахового канала по Bassini. Схема операции в сагитальной плоскости:

1 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 - семенной канатик; 3 - внутренняя косая мышца живота; 4 - поперечная мышца живота; 5 - паховая связка; 6 - поперечная фасция

Пластика пахового канала по McVay (Cooper ligament repair)

В англоязычной литературе пластика носит название "Cooper ligament repair". Принципом пластики является формирование задней стенки пахового канала путем подшивания апоневротического влагалища прямой мышцы живота к связке Купера на всем ее протяжении до бедренных сосудов. В основе идеи этой пластики лежит понимание роли связки Купера как анатомического образования, способного выдерживать значительные нагрузки без разрушения при наложении швов под натяжением. Используется передний паховый доступ.

Выделяется семенной канатик. Иссекаются гипертрофированные волокна m. cremaster. Грыжевой мешок выделяется, вскрывается, прошивается у шейки, иссекается. Поскольку поперечная фасция при больших паховых грыжах истончена, автор предлагает иссекать истонченную поперечную фасцию. Поперечная фасция рассекается на всем протяжении пахового канала от наружного края прямой мышцы живота до внутреннего отверстия пахового канала. Иссекается нижний листок истонченной поперечной фасции, вскрывается фасциальный футляр наружных подвздошных и бедренных сосудов. На всем протяжении до бедренных сосудов освобождается от окружающей ее клетчатки связка Купера.

Пластика по McVay. Вид задней стенки пахового канала после об работки грыжевого мешка и рассечения поперечной фасции. Оболочки семен ного канатика ушиты. Куперова связка освобождена от окружающих тканей

1 -рассеченный апоневроз на ружной косой мышцы; 2 - внутренняя косая мышца; 3 - семенной канатик; 4 - паховая связка; 5 - куперова связка; 6 лакунарная связка; 7 - рассеченная поперечная фасция и видимая за ней Предбрюшинная клетчатка; 8 - послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы; 9 - нижние надчревные сосуды; 10 - бедренная вена (для наглядности не изображен фасциалъный футляр бедренных сосудов)

После иссечения фасции определяется дефект задней стенки. Верхним краем дефекта является поперечная мышца живота с ее апоневрозом и фасцией, нижним - связка Купера медиально и фасция бедренных сосудов латерально. Выполняется вертикальный послабляющий разрез апоневротического влагалища прямой мышцы живота длиной 4-7 см. Пластику задней стенки начинают от лонного бугорка и продолжают по Куперовой связке нерассасывающимся шовным материалом 2/0. Швы (от 8 до 10) накладывают на расстоянии 3 мм друг от друга. Последний шов накладывается в нескольких миллиметрах от бедренной вены. В латеральный шов захватывают поперечную фасцию, Куперову связку, гребенчатую фасцию и глубокие слои Пупартовой связки, ликвидируя таким образом бедренный канал. После реконструкции задней стенки пахового канала семенной канатик укладывается в свое обычное положение и апоневроз наружной косой мышцы сшивается над ним.

Пластика по McVay. Соединенный апоневроз поперечной и внутренней косой мышц подшивается к Куперовой связке вместе с верхним листком рассеченной поперечной фасции после предварительного рассечения влагалища прямой мышцы. Применяются узловые швы нерассасывающейся нитью. Швы накладываются последовательно, вплоть до бедренной вены. Для закрытия бедренного канала накладываются швы с захватом подвздошно-лонного тракта. Швы латеральнее семенного канатика не накладываются. Внутреннее паховое кольцо должно пропускать кончик зажима рядом с семенным канатиком:

I-II-III-IV - швы последовательно наложены на соединенный сухожильный край внутренней косой и поперечной мышц и связку Купера;

V-VI-VII-VIII - швы, соединяющие апоневротический край широких мышц, поперечную фасцию, бедренную фасцию и паховую связку (или подвздошно-лонный тракт)

Пластика пахового канала по Постемпскому (Postempsky)

Идея пластики заключается в двойном перемещении семенного канатика и создании нового пахового канала с формированием нового внутреннего отверстия пахового канала. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают ближе к паховой связке.

Пластика по Постемпскому (Postempsky). Апоневроз наружной косой мышцы рассекается по латеральному краю наружного пахового кольца, ближе к паховой связке (а). После мобилизации семенного канатика и обработки грыжевого мешка рассекают внутреннюю косую и поперечные мышцы в латеральную сторону от внутреннего пахового кольца, для того чтобы переместить семенной канатик в верхне-латеральный угол этого разреза. Задняя стенка пахового канала не вскрывается (б):

1 - внутренняя косая и поперечные мышцы живота; 2 - семенной канатик; 3 - паховая связка; 4 - поперечная фасция

Выделяют семенной канатик, берут его на держалку, обрабатывают грыжевой мешок, затем рассекают внутреннюю косую и поперечные мышцы в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала с тем, чтобы семенной канатик переместить в верхне - латеральный угол этого разреза. После этого мышцы зашивают.

Сверху захватывают в шов 4 слоя: верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краем внутренней косой и поперечной мышцы живота и поперечную фасцию и пришивают под семенным канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота.

Пластика по Постемпскому (Postempsky) (2)

Собственно пластический этап операции заключается в том, что производится перемещение семенного канатика из пахового канала в подкожную клетчатку, а сам паховый канал ликвидируется. В один шов захватываются оба листка рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция и все вместе подшиваются к паховой связке. Сверху укладывается семенной канатик и рана ушивается

Схема пластики

Пластика по Постемпскому (Postempsky). Схематическое изображение операции в сагитальной плоскости:

1 - семенной канатик; 2 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 3 - внутренняя косая мышца; 4 - поперечная мышца живота; 5 - поперечная фасция; 6 - брюшина; 7 - куперова связка; 8 - лонная кость; 9 - паховая связка

Пластика по модификации Воскресенского-Горелика способа Постемпского

В настоящее время чаще используют модификацию Воскресенского и Горелика способа Postempsky. Схема пластики представлена на рисунке. При этом способе внутренняя косая и поперечная мышцы латеральнее от внутреннего отверстия пахового канала не рассекаются. Место выхода семенного канатика располагают посередине линии швов апоневроза наружной косой мышцы живота. Поверх верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота позади канатика пришивают нижний лоскут, надсекая его у места выхода канатика.

Пластика по Postempsky (модификация Воскресенского-Горелика).

Схематическое изображение модифицированного способа в сагиттальной плоскости (а): 1 - верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота; 2 - внутренняя косая мышца живота; 3 - поперечная мышца живота; 4 - нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота; 5 - паховая связка; 6 - семенной канатик

Внутренняя косая и поперечные мышцы не рассекаются. В латеральном (нижнем) листке апоневроза наружной косой мышцы делается поперечный разрез. Верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечными мышцами подшивается к паховой связке с захватом в шов поперечно! фасции (б).

Поверх, в виде дубликатуры, узловыми швами фиксируется нижний лоскут апоневроза, а потом укладывается семенной канатик. Вид раны после завершения пластики (в)

При высоком паховом промежутке производится послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота. При данном типе пластики возможно также применять шов Кимбаровского. Вновь образованный паховый канал проходит изнутри кнаружи и сзади вперед. В первые два медиальных шва захватывают край прямой мышцы и пришивают под семенным канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. В медиальном углу раны целесообразно использовать не паховую связку, а связку Купера.

Над семенным канатиком, помещенным в подкожную клетчатку, ушиваются подкожная фасция и кожа.

Пластика пахового канала по Шолдайсу ( Шолдайсу, Shouldice)

Метод был разработан в 1950-х годах канадским хирургом Е.Е. Shouldice и его сотрудниками N. Obney и Е.А. Ryan. При этом виде пластики особая роль отводится поперечной фасции. Принцип пластики заключается в использовании многослойного шва поперечной фасции для формирования задней стенки пахового канала. При выполнении пластики пахового канала по Shouldice используется передний паховый доступ. Проводится тщательное выделение наружной семенной артерии и вены, генитальной ветви генитофеморального нерва, кремастера. Затем иссекается мышца, поднимающая яичко, пересекаются и лигируются наружные семенные артерия и вена. Пересечение наружных семенных сосудов не приводит к развитию ишемического орхита, поскольку наружные семенные сосуды кровоснабжают кремастер и оболочки яичка, но не само яичко. Далее выполняют обработку грыжевого мешка по любому из существующих методов. Семенной канатик вместе с генитальной ветвью генитофеморального нерва за держалку отводятся кверху и кнаружи. Рассекается поперечная фасция на 1 см выше паховой связки на всем протяжении задней стенки пахового канала от наружного края апоневротического влагалища прямой мышцы живота до внутреннего отверстия пахового канала.

Пластика пахового канала по Shouldice. После пересечения m. cremaster и наружных семенных сосудов задняя стенка пахового канал (поперечная фасция) рассекается на всем протяжении от внутреннего пахе вого кольца до влагалища прямой мышцы. Глубокое паховое кольцо, таких образом, полностью разрушается:

1 - пересеченная мышца, поднимающая яичко; 2 - пересеченные наружные семенные сосуды; 3 - рассеченная поперечная фасция; 4 - семенной канатик

Верхний и нижний листки рассеченной поперечной фасции отслаивают от подлежащей жировой клетчатки. Перед началом выполнения пластического этапа операции необходимо убедиться в отсутствии у пациента бедренной грыжи. Пластический этап операции выполняется сшиванием верхнего и нижнего лоскутов поперечной фасции с образованием ее дубликатуры. Шов начинают с медиальной стороны. Используются монофиламентную полипропиленовую нить 2/0 на атравматической игле. Нижний листок рассеченной поперечной фасции непрерывным швом подшивается к задней поверхности верхнего листка поперечной фасции.

Пластика пахового канала по Shouldice (2). Мобилизуются листки рассеченной поперечной фасции, оба листка отделяются от Предбрюшинной клетчатки. Грыжевой мешок у шейки отделяется от поперечной фасции, пересекается. Культя его ушивается на уровне глубокого пахового кольца. Ди-стальная часть грыжевого мешка при его значительных размерах обычно рассекается вдоль и не удаляется, чтобы уменьшить травму семявыносящего протока и вероятность развития ишемического орхита:

1 - культя грыжевого мешка; 2 - мобилизованный верхний листок поперечной фасции; 3 - рассеченная вдоль дисталъная часть грыжевого мешка

Часто бывает необходимым взять в шов заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота у лонного бугорка. Шов накладывают латерально до тех пор, пока не будет сформировано внутреннее паховое кольцо.

Пластика пахового канала по Shouldice (3). Семенной канатик тщате-ь но выделяется и отводится книзу и латерально, с осторожностью обращаясь с внутренними надчревными сосудами, проходящими по медиальному краю внутренне: пахового кольца. При наложении первого ряда швов край нижнего листка поперечной фасции подшивается к задней поверхности ее отвернутого верхнего листка. Шов начинают от лонного бугорка и ведут до надчревных сосудов:

1 - внутренняя косая мышца; 2 - нижние эпигастральные сосуды; 3 - семенной канатик; 4 - верхний листок рассеченной поперечной фасции; 5 - Предбрюшинная клетчатка; 6 - нижний листок рассеченной поперечной фасции

Далее нить захлестывают и подшивают верхний листок поперечной фасции к подвздошно-лонному тракту по направлению от внутреннего отверстия пахового канала к лонной кости.

Черной стрелкой показано направление наложения первого ряда непрерывного шва, а серой - приподнимание верхнего листка поперечной фасции

Пластика пахового канала по Shouldice (4)

Второй ряд непрерывного ШБ начинается захлестом нити около семеннс го канатика, формируя внутреннее паховс-кольцо. После этого свободный край верхне го листка поперечной фасции в виде дубли катуры подшивается к нижнему ее листк; и подвздошно-лонному тракту той же нитью. Шов идет в обратном направлении до лонного бугорка, где оба конца нити связы ваются. Стрелкой показано направлена второго ряда швов

Следующая линия швов фиксирует двумя рядами непрерывных швов объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Этот шов начинают от внутреннего отверстия пахового канала, продолжают к лонному бугорку и вновь после захлеста нити возвращают к внутреннему отверстию пахового канала, захватывая сверху в шов объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота, внутреннюю косую мышцу живота.

Пластика пахового канала по Shouldice (5). Третий ряд непрерывных швов начинается у заново сформированного внутреннего пахового кольца, захватывая нижний край внутренней косой мышцы, поперечной мышцы и паховую связку:

1 - нижний край внутренней косой и поперечной мышц; 2 - паховая связка; 3 - швы, наложенные на поперечную фасцию

Пластика пахового канала по Shouldice (6)

Соединенный край внутренней косой и поперечной мышц подшивается к паховой связке. Стрелкой показано направление третьего ряда швов

Пластика пахового канала по Shouldice" Четвертый ряд швов образуется после захлеста второй нити в медиальном углу раны. Той же нить: подшивается нижняя часть внутренней косой мышцы к паховой связке. Стрелкой показано направление второго ряда мышечного шва в сторону внутреннего пахового кольца

Если, а такое случается нередко, объединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота не выражено, то выполнение третьей и четвертой линии швов необязательно, так как наложение швов на мышечную ткань ненадежно. Апоневроз наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика ушивается непрерывным швом нерассасывающимся шовным материалом.

Пластика пахового канала по Shouldice (8)

Семенной канатик укладывается в паховый канал и апоневроз наружной косой мышцы сшивается над ним непрерывным швом

На рисунке показана схема пластики пахового канала по Шолдайсу в сагитальной плоскости:

Пластика пахового канала по Shouldice Схематическое изображение пластики по Shouldice в сагитальной плоскости:

1 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 - семенной канатик; 3 внутренняя косая мышца живота; 4 - поперечная мышца живота; 5 - паховая связка; 6 - подвздошно-лонный тракт; 7 - нижний листок рассеченной поперечной фасции: 8 - верхний листок рассеченной поперечной фасции