Реферат: История ревматологии

Акупунктура облегчает боль и корригирует патологические изменения, восстанавливая баланс жизненной энергии в организме. Согласно китайской медицине, жизненная энергия проходит через организм по 12 каналам. Адекватный баланс восстанавливается посредством стимуляции акупунктурных точек. Показано, что акупунктура стимулирует выброс серотонина и эндорфинов - естественных модуляторов боли.

В течение многих лет считалось, что артриты, особенно ревматоидный артрит, обусловлены инфекционными причинами. Тетрациклин ранее назначался для лечения ревматоидного артрита, так как полагали, что его вызывает микоплазма. Позднее показано, что препараты данной группы могут быть полезными для терапии ревматоидного артрита не из-за своих антимикробных свойств, а из-за наличия у них антипролиферативного и противовоспалительного эффектов.

С древних времен известно о роли диеты в лечении многих заболеваний, в том числе и ревматологических. Попытки лечения с помощью диеты вызвали появление большого количества разнообразных методов. Интерес к использованию диетотерапии определяется рядом известных фактов. Аутоиммунные заболевания (к числу которых относятся и некоторые ревматологические) являются относительно современными (болезни цивилизации) и, по-видимому, связаны с изменением характера диеты. В позднем палеолите пища человека была богата белками в отличие от современной, содержащей много жиров. Увеличение количества жиров в пище может влиять на состав жирных кислот клеточной мембраны, которые, в свою очередь, являются источником производных арахидоновой кислоты - простагландинов и лейкотриенов, принимающих активное участие в воспалительном процессе. У некоторых пациентов с воспалительным артритом наблюдается недостаток цинка, селена, витаминов А и С, задействованных в удалении или инактивации свободных радикалов кислорода. Многие из древних методов лечения сохранились и до нашего времени они легли в основу нетрадиционной медицины.

Нестероидные противовоспалительные препараты: история создания и применения

С древних времен для лечения ревматических заболеваний использовались обычно не лекарства, а другие средства - от магических заклинаний, пуска крови из вены и древнекитайского иглоукалывания вплоть до прижигания (прикладывание к телу мелких, раскаленных докрасна предметов). Само собой разумеется, что всегда использовались и массаж, и горячие ванны.

Вместе с тем не забывали и о лекарствах, применение которых основывалось на опыте многолетних наблюдений за действием различных экстрактов из лекарственных растений.

Самым старым антиревматическим средством является колхицин, и не верится, что он применяется в лечении подагры вплоть до настоящего времени. Колхицин - это алкалоид, получаемый из Колхицин получают из луковиц безвременника (Colchicum autumnale). Также считают, что свое название он получил от Колхиды (Colchis), территории на восточном побережье Черного моря, где тот, видимо, произрастал в большом количестве. Колхицин использовался для лечения острой подагры в течение почти двух веков и для устранения суставных болей с VI века. Первое известное письменное упоминание о колхицине восходит еще к трудам средневекового врача Александра Тральского (VI век до нашей эры). Он в поэтической форме говорит о колхицине как о гермесовых пальцах (Гермес - посланец богов) - гермесодактиле. Долгое время считалось, что купирование острого артрита приемом колхицина является диагностическим признаком подагры, хотя некоторые другие воспалительные артропатии (псевдоподагра, острый саркоидоз) также хорошо поддаются терапии этим средством. Еще более столетия назад Гарро (Garrod) утверждал, что "колхицин обладает такой же специфичностью для контроля воспалительного процесса при подагре, как и кора хинного дерева при интермиттирующей лихорадке... Мы иногда можем дифференцировать подагру от любого другого вида воспаления, наблюдая действие колхицина в динамике."

Следующим лекарством, которое еще более двухсот лет назад применялось наряду с колхицином, был салицил. Салицилаты, вероятно, использовались в течение многих веков. Еще Гиппократ, Цельс, Гален и многие другие средневековые знатоки трав оставили свидетельства использования коры ивы (ива, верба - salix) и других растений, содержащих салицилаты, для лечения лихорадки и уменьшения боли. На салицил обратил внимание научной общественности в середине XVIII века священник Стоун в своем трактате, посланном Лондонскому Королевскому научному обществу. Его доводы по использованию экстрактов из ивовой коры представляют большой интерес и характерны для XVIII века: «Поскольку ива хорошо помогает при большой влажности, когда обостряются ревматические болезни, то понятно, что, так как многие болезни несут в себе и свое лечение, я не смог удержаться, чтобы не попробовать этот экстракт». Естественно, вполне успешно. Почти через 100 лет (1876 году) английский врач из Южной Африки рассказал в английском медицинском журнале Ланцет (Lancet) о своих наблюдениях, подтверждающих этот трактат. Он пишет: «Мне пришлось лечить женщину с чрезвычайно сильными болями при ревматической лихорадке. Я назначил ей слабительное и обезболивающие порошки (в которых содержался морфин). Через три месяца эта женщина пришла на прием совершенно здоровой. Я поздравил ее с прекрасными результатами лечения, но она мне заявила, что дело совсем не в моих лекарствах, которые ей совершенно не помогли. Помог же ей отвар из ивовой коры, который ей приготовил старый пастух из готентотов. Через несколько дней она уже была здорова».

В 1874 году два немецких химика предложили метод промышленного производства салициловой кислоты, после чего началась эра синтетических препаратов антиревматического действия. За открытие технологии производства салициловой кислоты в 1898 году ухватилась немецкая фирма Байер, которая впоследствии стала самым крупным производителем ацетилсалициловой кислоты (аспирина). Этот аспирин до сих пор является непревзойденным по своему качеству, а технология его производства является секретом фирмы, так же как и производство кока-колы.

После этого были разработаны другие соединения, которая оказывали подавляющее действие на боли в суставах и одновременно давали ан-типиретический (противолихорадочный) эффект. К ним относились антипирин, фенацетин и наиболее распространенный амидопирин (пирамидон). Все эти лекарства применялись еще как до второй мировой войны, так и после ее окончания. Дольше всего применялся амидопирин, который в послевоенный период косвенно способствовал появлению нового способа лечения ревматических заболеваний, применяемого до настоящего времени. В лабораториях швейцарской фирмы «Гейги» («Geigy») специалисты пытались перевести нерастворимый амидопирин в раствор, чтобы его можно было применять в виде инъекций. Поиски их были направлены на создание различных растворителей, и в результате был найден нужный, после чего (в 1949 году) на рынке появилось средство под названием «Иргапирин». Тут оказалось, что сам растворитель амидопирина оказывает сильное противовоспалительное действие, и, начиная с 1952 года, он появился на рынке в качестве нового сильнодействующего антиревматического средства фенилбутазона. Это самый старый нестероидный антиревматик, который использовался более 40 лет. Он принес большое облегчение больным, а его производителям, впоследствии слившимся с крупной фармацевтической фирмой «CIBA-Geigy» миллиарды долларов прибыли. Это произошло следующим образом. Крупные фармацевтические фирмы руководствуются мудрыми принципами и большую часть прибыли пускают на исследования и разработку новых лекарственных препаратов. Так поступила и фирма «CIBA-Geigy», которая организовала новую лабораторию под руководством профессора с французской фамилий Доманжо (Domenjoz) специально для исследований методов лечения воспаления суставов. Это послужило толчком и для других фармацевтических фирм, которые внимательно следили за происходящим, и целый ряд их начал заниматься разработкой подобных препаратов. В лабораториях крупной американской фирмы «Мерк, Шарп и Дом» такими исследованиями занимался безвестный ученый китайского происхождения доктор Шен. Он терпеливо синтезировал сотни химических соединений, пока не открыл в 1960 годк вещество, почти такое же эффективное, как и фенилбутазон. По своему химическому составу оно отличалось от фенилбутазона и получило название индометацин. Между двумя этими фирмами возникла конкуренция, особенно после того, как в начальной стадии исследований свойств индометацина в результате его передозировки умер один больной. Фирма тут же изменила форму приема индометацина, стала производить его в капсулах и уменьшила рекомендуемую дневную дозу. Так началось триумфальное шествие индометацина, продолжающееся и сегодня.

В 1966 году в исследовательской лаборатории фирмы Гейги (Geigy) доктор Alfred Sallmann получил высокоактивное вещество GP 45840, которое вошло в историю ревматологии под названием «диклофенак». В экспериментах на животных было показано, что это действующеевещество обладает выраженными обезболивающими, противовоспалительными и жаропонижающими свойствами.

В 1974 году компания Новартис (Novartis) начала производить Вольтарен, который и сегодня остается наиболее распространенным и эффективным препаратом.

Глюкокортикостеройды: история создания и применения

В лабораториях швейцарской фирмы «Гейги» («Geigy») специалисты пытались перевести нерастворимый амидопирин в раствор, чтобы его можно было применять в виде инъекций. Поиски их были направлены на создание различных растворителей, и в результате был найден нужный, после чего (в 1949 году) на рынке появилось средство под названием «Иргапирин». Тут оказалось, что сам растворитель амидопирина оказывает сильное противовоспалительное действие, и, начиная с 1952 года, он появился на рынке в качестве нового сильнодействующего антиревматического средства фенилбутазона. Это самый старый нестероидный антиревматик, который использовался более 40 лет. Он принес большое облегчение больным, а его производителям, впоследствии слившимся с крупной фармацевтической фирмой «CIBA-Geigy» миллиарды долларов прибыли.

Вернемся к 1949 году, когда произошло открытие, ознаменовавшее коренной перелом в лечении ревматических заболеваний - лечебного действия кортизона, гормона из коры надпочечников. История его открытия интересна сама по себе. Оно произошло в результате сотрудничества химика, профессора Кендалла, и врача, профессора Хенча, из известной американской клиники братьев Мей в Рочестере. Восходит оно к 1929 году, когда Хенч заметил, что состояние больных ревматоидным артритом улучшается, в том случае, когда (речь идет о женщинах) те забеременеют, или когда больные заболевают желтухой. Хенч предположил, что в таких ситуациях у больных образуются определенные вещества, скорее всего гормоны, подавляющие воспалительный процесс. Независимо от событий в Рочестере профессор Кендалл из другого американского университета занимался выделением гормонов из коры надпочечников. Экстракты из коры надпочечников должны были применяться для лечения больных, у которых надпочечники были поражены вследствие, например, туберкулезного воспаления. Эти больные из-за плохой работы надпочечников страдали общей слабостью, быстрой утомляемостью, уменьшением кровяного давления и не могли справиться с мало-мальскими воздействиями на организм типа инфекций, лихорадочных состояний, повышения физических нагрузок или хирургического вмешательства. Подобное состояние называется болезнью Аддисона. Роль надпочечников в преодолении нагрузок на организм вполне осознавали и немецкие ученые, которые во время второй мировой войны назначали экстракты из коры надпочечников летчикам «Люфтваффе», чтобы те при полетах на большой высоте могли выносить сильные перепады кровяного давления при пикировании и полетах на больших скоростях. Немцы даже отправляли в Аргентину подводные лодки за бычьими надпочечниками, из которых приготовлялись необходимые экстракты. Все это вынудило Соединенные Штаты оказать финансовую поддержку исследованиям в этой области, которая, однако, после войны была прекращена. Фирма «Мерк» тем не менее продолжала заниматься исследованием гормонов надпочечников на свои средства, в результате чего в 1948 году у руководителя лаборатории профессора Кендалла появилось в распоряжении несколько граммов некой субстанции, обозначенной буквой Е. Это был гормон надпочечников кортизон, предназначавшийся для лечения больных болезнью Аддисона. Хенчу удалось убедить производителей гормонов фирмы «Мерк», чтобы те передали ему часть этого вещества. Случилось так, что первую дозу этого гормона ввели при поддержке первооткрывателя кортизона Кендалла больному ревматоидным артритом 21 сентября 1948 года, несмотря на скептическое отношение фирмы-изготовителя. Результат действия кортизона был ошеломляющим - исчезли отеки сустава и боли, больная, лишенная до того подвижности, начала ходить. Поскольку характерной особенностью всех ученых является неверие в то, что они видят, то последовали 6 месяцев экспертиз, испытаний на других больных и попыток убедить фирму-изготовителя предоставить еще немного этого страшно дорогого лекарства. При всем этом лекарство нужно было держать в строгой тайне от общественности, дабы избежать неправильного информирования и возникновения у больных несбыточных надежд.

Наконец, в апреле 1949 года впервые на заседании Ученого совета клиники «Мей» было обнародовано это открытие. Среди врачей, больных, фармацевтических фирм и учреждений, занимающихся финансированием здравоохранения, оно произвело эффект разорвавшейся бомбы. В лабораториях стали готовить новые, еще более эффективные производные кортизона. Очень скоро появились некоторые осложнения в виде нежелательных побочных эффектов вследствие относительно высоких дозировок этого гормона. Следует отметить, что в то время еще было невозможно предсказать все его отрицательные качества. Потребовались 20 лет тщательной работы, прежде чем удалось накопить всю необходимую информацию о лечебных свойствах кортизона и его производных и врачи научились его использовать без угрозы для жизни больного. Новые гормональные препараты, называемые кортикостероидами, выполнили возлагавшиеся на них надежды, доказали, что можно обратить вспять хронический процесс при ревматических заболеваниях воспалительного характера, пусть и через некоторое время после приема этих препаратов. Гормональное подавление заболевания проходит после прекращения лечения. С этим нужно было справиться путем приема кортикостероидов в минимально возможных дозах. С другой стороны, кортизон и родственные с ним лекарства могут сохранить жизнь многим больным, страдающим тяжелыми ревматическими и неревматическими заболеваниями, именно благодаря мощному их подавлению.

Известно, что командование германских военно-воздушных сил использовало полученные кортикостероиды для повышения боеспособности своих летчиков. Возможность использования кортикостероидов в качестве допинга в военных целях дало резкий толчок к изучению этих гормонов в США.

К 1941 году выделение кортикостероидов из надпочечников телят было очень трудоемким процессом, однако это не помешало Инглу, одному из сотрудников Кенделла, начать испытания действия этих гормонов на животных. Было установлено их действие в виде усиления мышечной активности, повышения углеводного обмена и повышения физиологической устойчивости к физическим нагрузкам, холоду и токсическим веществам, как, например, к тифозной вакцине.

Хенч писал, что когда во время одной из встреч Кенделл рассказал ему о физиологическом действии кортикостероидов, он вспомнил о своих наблюдениях о благоприятном действии противотифозной вакцины на больных ревматоидным артритом. Он предположил, нет ли связи между двумя явлениями, и решил испытать кортизон в клинических условиях, если представится такая возможность. Но от намерения до его осуществления прошло целых 7 лет.

В 1944 году в лаборатории фонда Мейо было изготовлено небольшое количество дегидрокортикостерона (соединение А по Кенделлу). В следующем году это соединение было получено в большем количестве и предоставлено для клинических целей фирмой Мерк. Но попытка лечения одного больного Аддисоновой болезнью не дала результата. Тогда внимание опять переключилось на кортизон (субстанция E по Кенделлу). Однако процесс получения его из желчи коров и быков был крайне неэкономичен, а технологический процесс - крайне сложен. Нужно было найти другие источники сырья и новые методы производства.

В 1947 году объединенные усилия Мейо и Мерка позволили усовершенствовать экстракцию и синтез кортизона, а проблема недостатка желчи была преодолена использованием растительного сырья - восточноафриканского алоэ. Это дало возможность к маю 1948 ггоду начать производство сперва малых, а затем все увеличивающихся количеств кортизона.

В августе 1948 года в клинику Хенча поступила 29-летняя больная, которая в течение 5 лет страдала ревматоидным артритом в тяжелой форме. Попытка лечения ее лактоферрином, вызывавшим желтуху, не дала результата. Тогда в начале сентября Хенч и Кенделл обратились в фирму Мерк с просьбой предоставить достаточное количество кортизона специально для этой больной.

Две незначительные, но важные "случайности" позволили Хенчу и Кенделлу добиться долгожданного успеха. По причинам, которые остались неизвестными, они решили назначать ежедневно по 100 мг кортизона. Эта доза была очень большой. Если бы они применили слишком малую дозу и не получили бы результата, открытие лечебного эффекта кортизона было бы отложено на несколько лет.

Другой незначительной "случайностью" был размер кристаллов. Если бы кристаллы, которые использовали исследователи, были бы большего размера, всасывание кортизона происходило бы медленнее и клинический эффект был бы не столь явным.

21 сентября 1948 год была сделана первая инъекция. Эффект был поразительным. Резкое улучшение состояния пациентки и почти полное исчезновение всех функциональных нарушений произошли так быстро, что стали настоящей сенсацией. После сентября 1948 года группа Хенча и Кенделла продолжала получать небольшие количества кортизона для клинических исследований. Целью авторов было более углубленное клиническое изучение нового средства и только после этого публикация о его открытии, которая планировалась не раньше 1950 - 1951 годов

Однако стоимость производства малых количеств кортизона была настолько высока, что фирма-производитель была вынуждена искать официальных подтверждений эффективности препарата. Возникли опасения, что информация о препарате просочится в прессу, и возникнет волна сенсационных публикаций о "чудодейственном препарате", исцеляющем артрит.

В таком положении Хенч и сотр. были вынуждены изменить свои первоначальные намерения и поторопиться с официальным сообщением об использовании кортизона.

В апреле 1949 года они доложили результаты своих исследований на Международном конгрессе ревматологов. Доклад произвел сильное впечатление, и эта дата стала официальным началом применения кортизона. В 1949 году Хенч и Кенделл за открытие лечебного эффекта кортизона получили Нобелевскую премию.

После этого возникла лавина публикаций о применении кортизона и его аналогов, и только за 8 лет (до 1957 года) число публикаций на эту тему превысило 800.

После 1948 года история кортизона превратилась в историю его производных и их приложении к лечению многих неэндокринных заболеваний. Сегодня ясно, что огромный успех кортикостероидной терапии связан с многогранным фармакодинамическим действием гормона, далеко выходящим за границы заместительной терапии. Это дало возможность расшифровать механизм многих заболеваний, патогенетическая близость которых даже не подозревалась. Кортикостероиды открыли новую главу в общей теории болезней и революционизировали многие понятия медицины. Все это объясняет ту психологическую атмосферу, которая породила как кортизоновую легенду, так и кортизоновый страх.

Хронический ревматоидный артрит - это тяжелое хроническое заболевание, которое до этого считалось неизлечимым. Поэтому первые сообщения об открытии нового лекарства родили бурю надежды и энтузиазма, переходящие в сверхнадежду и ожидание чудес. Многие врачи без достаточного изучения природы кортизона стали считать его лекарством вроде аспирина и анальгина и начали назначать его во все возрастающих дозах.

При таком злоупотреблении не замедлили появиться и нежелательные побочные действия кортизона, иногда даже катастрофические.

Определенную ответственность за это несла фармацевтическая промышленность. Создавая все новые и новые препараты, фармфирмы искусно рекламировали их силу и эффективность. Но между возможностями фармацевтической химии и клиникой имеются существенные различия. Так после 1950 года практически каждые 2 года появлялись новые препараты кортикостероидов: в 1950 году - гидрокортизон, в 1954 году - преднизолон и преднизолон, в 1955 году - флуорогидрокортизон, в 1956 году - триамцинолон, в 1958 году - дексаметазон. Однако серьезная клиническая проверка каждого препарата должна была занимать не менее 3 - 4 лет. Ясно, что это несоответствие не могло не сказаться на здоровье больных.

Совершенно не удивительно, что первоначальная волна восторга и энтузиазма вскоре перешла в реактивный пессимизм, который получил название кортизонового ужаса, "horror cortisoni". Нужно было, чтобы прошло время, чтобы страсти успокоились, наступило взвешенное отношение к применению данных препаратов.

Страницы: 1, 2, 3