Реферат: Транквилизаторы и снотворные средства

Группа психиатров и специалистов в области гериатрической фармакологии установили, что: "Польза антипсихотических препаратов для пожилых пациентов у которых отсутствуют психозы, сомнительна... Вследствие токсических реакций на такие препараты у многих пожилых пациентов развились ортастическая гипотензия, паркнсонизм, поздняя дискенезия, акатизия, сильная спутанность сознания, сухость во рту, запор, сильный седативный эффект и недержание мочи".

Одной из наиболее распространенных форм неоправданного назначения антипсихотических препаратов является их применение в качестве успокаивающих средств в домах для престарелых. Другие формы неоправданного назначения включают в себя применение нейролептиков для контролирования чрезмерного уровня возбуждения у пожилых пациентов со слабоумием, но не больных психозом и лечение хронического беспокойства. В двух различных исследованиях сделан вывод о том, что часто такие препараты дают пациентам с высокими уровнями психической и физической активности. Можно утверждать, что такие препараты часто используются, главным образом, для удобства персонала домов престарелых и сиделок, а не для лечения больных.

В другом исследовании было найдено, что "80% пожилых людей со слабоумием получают транквилизаторы (антипсихотические средства) без необходимости". Еще одни исследователи сделали вывод о том, что антипсихотические препараты "часто назначаются неправильно в качестве седативных средств для пожилых пациентов", что "ошибочное назначение подобных препаратов на длительные периоды времени приводит к увеличению вероятности развития этого практически неизлечимого тяжелого заболевания (поздней дискинезии).

После того, как было установлено, что применение антипсихотических средств у пожилых пациентов со слабоумием не приводит к желаемым результатам, группа исследователей сделала вывод что "из-за очевидной ограниченности терапевтической эффективности антипсихотических препаратов крайне важно изыскать возможности для изменения поведенческих стереотипов у таких пациентов путем воздействия на социум и окружающую среду".

Другими словами, медикам следует пытаться искать и по возможности устранять причины, которые могут вызывать или усугублять различные заболевания у пожилых людей, а не создавать опасность для здоровья пациентов мощными препаратами. Превосходным примером подобного использования антипсихотических препаратов является их назначения для терапии так называемого "синдрома захода солнца". В конце дня некоторые пациенты домов для престарелых или больниц становятся возбужденными и беспокойными. Тщательное исследование показало, что эти пациенты живут в своей теперешней комнате менее одного месяца, поступили в дом для престарелых или больницу недавно, или что их чаще будила вечерняя смена. Изменения обращения с такими пациентами нянь и другого персонала может уменьшить эту проблему без использования антипсихотических препаратов.

Обзор использования антипсихотических препаратов у пожилых людей подтвердил, что обычно они используются для контроля над возбуждением, излишней подвижностью, агрессивностью и бессонницей. Однако такое "возмущенное" поведение является иногда откликом на изменение окружающий среды или на физические заболевания у пожилых людей. Лечение физических заболеваний или изменения в окружающей среде могут устранить необходимость использования антипсихотических препаратов.

Другой важной категорией неправильного назначения антипсихотических препаратов вместо антидепрессантов или в дополнение к ним является депрессия у пожилых людей. Исследование пожилых людей показало, что у тех, кому антипсихотические средства были выписаны для лечения депрессии, наблюдалась очень высокая опасность поздней дискенезии, авторы рекомендовали врачам "быть осторожными при назначении нейролептических (антипсихотических) препаратов таким пациентам".

Два препарата - метеразин (КОМПАЗИН) и дипразин (ПИПОЛЬФЕН), принадлежат к группе фенотиазинов и чрезмерно часто используются для лечения заболеваний непсихического характера (особенно желудочно-кишечных).

Преимущества и недостатки антипсихотических препаратов

Для небольшого количества пожилых людей, принимающих антипсихотические средства для лечения таких психических заболеваний, как шизофрения, риск возникновения побочных эффектов более чем компенсируется доказанными преимуществами. которые эти люди получают. Однако по крайней мере 80% случаев использования таких препаратов у пожилых людей являются необоснованными. Либо препараты неэффективны, как при лечении старческого слабоумия, либо их применение не является необходимым, например при использовании нейролептиков в качестве успокаивающих средств или для контролирования непсихотического поведения пациентов, когда часто можно обойтись немедикаментозными методиками.

Следовательно, более одного миллиона пожилых людей необоснованно получают антипсихотические средства, часто в течении месяцев или даже лет. Они подвергают риску свое здоровье без всяких на то оснований.

Основные негативные эффекты антипсихотических препаратов

Падения и переломы бедра

Заболевания ЦНС. Поздняя дискинезия: Это наиболее частый, серьезный и обычно необратимый негативный эффект от использования антипсихотических средств. Он характеризуется неконтролируемыми движениями губ, языка, а иногда пальцев рук и ног или туловища. Пожилые люди имеют повышенный риск развития этого негативного эффекта, он может возникать у 40% людей старше 60 лет, принимающих антипсихотические средства. Поздняя дискинезия наиболее часто и в наиболее тяжелых возникает у пожилых людей. В большинстве случаев изменения являются необратимыми и часто приводят к неподвижности, затрудненному жеванию и глотанию, в конце концов к потере веса и обезвоживанию организма. Риск развития поздней дискинезии одинаков при применении любых антипсихотических препаратов. На сегодняшний день не существует эффективных методик лечения поздней дискинезии, поэтому превентивные меры особенно важны.

Паркинсонизм лекарственной этиологии: Паркинсонизм лекарственной этиологии имеет следующие симптомы: затрудненная речь и глотание; вестибулярные расстройства; восковое лицо; мышечные спазмы; ригидность рук и ног; тремор; необычные качающиеся движения тела. Хотя многие полагают, что паркинсонизм является неизбежным следствием старения, во многих случаях у пожилых людей это может вызываться лекарственными препаратами. Исследование показало, что 51% пациентов, у которых паркинсонизм развился недавно, заболевание имело лекарственную этиологию. В одном из исследований у 26% пожилых людей (60 лет и старше), получавших галоперидол, развился лекарственный паркинсонизм. В другом исследовании было установлено, что в 90% случаев симптомы лекарственного паркинсонизма возникали в течение 72 дней после начала приема препарата. Но что еще более тревожно, в 36% случаев пациентам с лекарственным паркинсонизмом назначались антипаркинсонические препататы!. Поскольку врачи не учитывали возможность того, что болезнь имеет лекарственную этиологию, они предписывали пациентам прием антипаркинсонических средств вместо отмены препарата, применение которого привело к развитию паркинсонизма. У пожилых людей негативные эффекты препаратов могут быть ошибочно приняты за проявления нового заболевания или отнесены на счет процесса старения. Шанс такого неправильного интерпретирования особенно велик, если симптомы негативной реакции неотличимы от обычных заболеваний, присущих пожилому возрасту, например болезни Паркинсона. В исследовании, опубликованном в Journal of the American Medical Association, сообщается, что вероятность развития лекарственного паркинсонизма утраивается для пожилых пациентов, получающих метаклопрамид в терапии слабоумия. Самый печальный результат этого исследования, по мнению авторов, это то, что негативные реакции на метаклопрамид лечились препаратами леводопы, что увеличивало риск отравления стоимость лечения, но было практически бессмысленно.

Акатизия (неусидчивость больного с постоянным стремлением к движениям): Наиболее широко распостраненным негативным эффектом является акатизия, когда человек возбужден и безостановочно ходит. При сидении пациент часто связывает свои ноги. Иногда это можно интерпретировать как потребность в еще большем количестве препаратов. Если вместо уменьшения дозы препарата или прекращения приема дается больше препаратов, то могут возникнуть серьезные проблемы.

Слабость мышц (акинезия): Это одна из наиболее частых экстрапирамидальных реакций вызванными данными препаратами проявляется в вялости, отсутствии интереса к жизни, депрессии, что часто неправильно диагностируется как первичная депрессия и пациенту назначаются антидепрессанты. Прием таких препаратов вместе с антипсихотическими средствами еще больше увеличивает риск возникновения серьезных негативных эффектов. И снова вместо распознавания проблемы, связанной с приемом препарата и снижения дозы или прекращения приема добавляется другое лекарственное средство, что еще более ухудшает состояние пациента. Хотя акинезия часто выглядит как компонент паркинсонизма, однако это самостоятельное заболевание. Помимо вышеупомянутых симптомов могут возникать редкое моргание, замедление глотание слюны с последующим слюнотечением, отсутствие выражения лица.

Антихолинергические негативные эффекты. Существует два типа антихолинергических эффектов: психические (спутанность сознания, делирий, нарушения кратковременной памяти, дезориентацию и ухудшенное внимание), и физические (сухость во рту, запор, задержку мочи (особенно у мужчин с увеличенной простатой), затуманенное зрение, снижение потоотделения на фоне повышенной температуры тела, сексуальные расстройства и ухудшение состояния при глаукомы). Эти негативные эффекты часто более выражены при применении антипсихотических препаратов, назначающихся обычно в высоких дозах.

Седативный эффект является самым частым негативным эффектом антипсихотических средств, особенно в случае применения препаратов, которые обычно назначаются в высоких дозах. Поскольку данные препараты часто ошибочно назначаются в качестве снотворных средств, то у пожилых людей часто наблюдается сниженный тонус в течение дня. У психически здоровых пожилых людей, а это самая большая группа пациентов принимающих такие препараты, качество сна чрезвычайно низкое. Нарушения сна могут наблюдаться в срок до 24 часов после единичного приема.

Гипотензивные эффекты: снижение артериального давления до слишком низкого уровня.

Ортостатическая гипотензия (падение артериального давления, которое наблюдается при подъеме из сидячего или лежачего положения) является одним из наиболее распространенных негативных эффектов антипсихотических средств, особенно у пожилых людей. Вероятность развития этого побочного эффекта резко повышается, если пациент входит в группу риска вследствие приема гипотензивных препаратов. В результате такого скачка артериального давления возможны травмы, сердечные приступы, инсульты. По этой причине перед началом приема таких препаратов необходимо измерить артериальное давление в положении лежа и в положении стоя по истечение двух минут. Данную процедуру необходимо повторить после нескольких недель приема препарата. Люди, принимающие подобные препараты, должны вставать из положения лежа медленно и носить с собой эластичные чулки для предотвращения развития гипотензии. Этот негативный эффект особенно часто встречается при использовании препаратов, назначающихся обычно в высоких дозах, таких, как хлорпромазин(АМИНАЗИН), но может наблюдаться в случае любого из антипсихотических средств.

Другими негативными эффектами являются увеличение веса, плохое самочувствие вследствие повышенной или пониженной температуры тела (вследствие того, что данные препараты нарушают терморегулирование), гиперчувствительность к солнечному свету и другие заболевания кожи, токсический эффект на костный мозг, нарушения ритма сердца.

Как уменьшить риск возникновения негативных эффектов при приеме антипсихотических препаратов

* Антипсихотические средства должны принимать только пациенты,, которые в них действительно нуждаются. В большинстве случаев, примерно в 80%, у пожилых людей отсутствуют показания для назначения подобных препаратов, но серьезные негативные эффекты возникают у них столь же часто, как и у тех пациентов, которым действительно необходим прием данных препаратов (люди с шизофренией). Следовательно, наиболее эффективным путем уменьшения риска от использования таких препаратов для большинства пожилых людей является прекращение их приема. Если только у пациента не наблюдается шизофрения или другая форма психоза, назначение или продолжение приема антипсихотических препаратов создает высокий риск развития опасных побочных эффектов без какого-либо положительного эффекта на состояние здоровья пациента. Эти препарата неэффективны также при психозах типа старческого слабоумия. Использование этих мощных препаратов пожилыми людьми с депрессией имеет высокий риск - 60% - поздней дискинезии.

* Антипсихотические средства никогда нельзя использовать в качестве снотворных средств..

* Применение. Начинайте с самой низкой возможной дозы. Для пожилых людей обычно достаточно от 1/10 до 2/5 от обычной терапевтической дозы. Используйте препаратов о как можно более короткий промежуток времени. Если Вам показано применение антипсихотических средств, то первой вещью, которую следует осознать - это то, что, как и в случае применения многих других препаратов у пожилых людей, начальная и, весьма вероятно, терапевтическая доза должна быть ниже, чем у более молодых людей. Есть три причины того, что это справедливо и для антипсихотических средств:

Во-первых, у пожилых людей снижена функция почек, а это означает, что препараты дольше задерживаются в организме. Они получают больше "оплаченных миль" при той же дозе. Во-вторых, при старении людей уменьшается выработка одного из важных медиаторов - допамина, а это увеличивает риск развития негативных эффектов, таких, как лекарственный паркинсонизм и акинезия. В-третьих, из-за других изменений метаболизма ЦНС при старении, увеличивается чувствительность к антихолинергическим эффектам от таких препаратов, таких как спутанность сознания, делирий, сухость во рту, затрудненное мочеиспускание, запор и ухудшение состояния при глаукоме.

Поскольку все эти препараты одинаково эффективны, то выбор зависит от того, возникновение какого негативного эффекта наиболее вероятно или менее всего допустимо. Для пациентов, у которых возникает головокружение при подъеме из сидячего или лежачего положения (ортостатическая гипотензия) выбор аминазина с его высоким риском снижения артериального давления не будет хорошей идеей. Вместо этого, если лекарственная терапия действительно необходима, более правильным выбором будет препарат с меньшим риском развития гипотензивного и седативного эффектов. По аналогии с этим, люди у которых имели место нарушения походки и нарушения движения туловища подвергаются намного большему риску, если они принимают препаратов с высокой вероятностью развития экстрапирамидальных негативных эффектов, такие как галоперидол, или другие сильнодействующее антипсихотическое средство. Следовательно, таким людям надо принимать менее сильнодействующие препараты, которые реже вызывают экстрапирамидальные негативные эффекты. Наиболее важное значение имеет регулировка дозы и изменение или прекращение приема при появлении негативных эффектов. Это особенно справедливо, если негативные эффекты опаснее, чем причина приема препарата.

Депрессия: когда и какие препарата Вы должны использовать?

Должен ли каждый человек в плохом настроении или депрессии, принимать антидепрессанты?

Хотя депрессия достаточно широко распространена среди пожилых людей, не каждый человек с хронически плохим настроением или депрессией должен принимать эти сильнодействующие препараты.

Разновидности депрессии

Депрессия, вызванная применением лекарственных средств

По иронии судьбы, один из видов депрессии, который не следует лечить лекарственные средствами, это депрессия, которая вызвана приемом лекарственных препаратов. Если пациент находится в депрессии, которая началась после приема нового препарата, то возможно он и вызвал депрессию. Ниже приведен перечень часто встречающихся препаратов, которые могут вызвать депрессию.

* Такие барбитураты, как фенобарбитал.

* Такие транквилизаторы, как диазепам (РЕЛАНИУМ) и триазолам.

* Кардиотропные препараты, содержащие резерпин.

* Такие бета-блокаторы, как пропранолол (АНАПРИЛИН).

* Такие антигипертензивные препараты, как клонидин (КЛОФЕЛИН), метилдопа (ДОПЕГИТ) и празозин (ПОЛЬПРЕССИН).

* Препарата для лечения аритмий, например, дизопирамид (РИТМОДАН).

* Такие препарата применяющиеся в терапии язвенной болезни желудка, как циметедин (ТАГАМЕТ) и ранитидин (ЗАНТАК).

* Такие антипаркинсонические препараты, как леводопа (ПАРИМДИН) и бромкриптин (ПАРЛОДЕЛ).

* Такие кортикостероиды, как кортизон и преднизолон (ДЕКОРТИН).

* Такие противосудорожные препараты, как фенитоин (ДИФЕНИН), этосуксимид (СУКСИЛЕП) и примидон (ГЕКСАМИДИН).

* Такие антибиотики, как циклосерин, этионимид, ципрофлоксацин (ЦИПРОБАЙ) и метранидазол (КЛИОН).

* Такие препараты для снижения массы тела, как амфетамины (в период отмены препарата).

* Обезболивающие или противоартритные препараты, как пентазоцин (ФОРТРАЛ), индометацин (МЕТИНДОЛ) и ибупрофен (СОЛПРАФЛЕКС).

* Такие препараты против угрей как изотретионин (РОАККУТАН).

* Другие препарата, например дисульфирам (ТЕТУРАМ) - применяемое при лечении алкоголизма.

Лучшее средство лечения от такой депрессии - уменьшить дозу препарата или по возможности вообще прекратить его прием. При необходимости, перейдите на другой препарат, который не вызывает депрессию.

Другой частой причиной депрессии, является алкоголизм, лечение которого достаточно сложно.

Другие причины депрессии, не требующие лечения лекарственными препаратами, - это ситуационная или реактивная депрессия - "нормальные" реакции организма на жизненные проблемы, такие как потеря супруги или супруга, друга, родственника или работы, а также любые другие ситуации, которые могут привести в уныние любого человека. Если источник депрессии лежит в реакции организма на кризисные ситуации, то антидепрессанты малоэффективны. Здесь следует использовать альтернативные методы, такие как поддержка семьи и друзей, смена обстановки или психологические консультации у специалиста. Сделать себе что-нибудь приятное, поговорить с другом и ежедневно заниматься физическими упражнениями - все это поможет Вам преодолеть сложные ситуации.

Заболевания, которые могут привести к депрессии

Депрессия может быть вызвана заболеваниями щитовидной железы, некоторыми разновидностями рака, такими, как рак поджелудочной железы, толстого кишечника, рак мозга, лимфосаркомой, вирусная пневмонией или гепатитом. Кроме того, есть доказательства того, что люди, перенесшие инсульт или страдающие от болезней Паркинсона или Альцгеймера, легко поддаются депрессии которая в некоторых случаях поддается лечению антидепрессантами.

Какие виды депрессии поддаются терапии лекарственными препаратами, ?

Если депрессивное состояние в сочетании с несколькими приведенными ниже симптомами наблюдается в течение как минимум нескольких недель, и история болезни, обследование и лабораторные анализы говорят о наличии того или иного вида депрессии, то возможный диагноз - первичная депрессия. Симптомами являются уныние, мешающее нормальной жизнедеятельности, затрудненная концентрация, низкая самооценка, чувство вины, мысли о суициде, хроническая усталость, упадок сил или возбуждение, расстройства сна (увеличение или уменьшения продолжительности), изменение аппетита (увеличенный или сниженный) с соответствующим изменением веса. Поскольку для депрессии часто характерны мысли о суициде, то у пациента часто возникает возможность совершить суицидальную попытку с использованием антидепрессантов, а поэтому за один раз можно назначать только небольшое количество препарата. Данная тяжелая форма депрессии характеризуется также тем, что пациент демонстрирует - и говорит об этом, если спрашивают - ощущение "беспомощности, безнадежности, никчемности и бесполезности... а также сильное чувства вины от реальных или вымышленных недостатков или неосторожных поступках".

Другие виды неадекватного использования антидепрессантов

Помимо депрессии, вызванной лекарственными препаратами, депрессий, обусловленных теми или иными заболеваниями и ситуационной или реактивной депрессии - ни одна из которых не лечится антидепрессантами - существуют и другие случаи неадекватного использования антидепрессантов. По данным одного исследования, более 50% пожилых людей, принимающих антидепрессанты уже более года, начали прием без четкого диагноза "депрессия". Одна пятая из них (или один из четырех людей, пользующихся антидепресантами) применяли этот препарат в качестве снотворного или как альтернативу транквилизаторам. Учитывая значительные негативные эффекты этих препаратов, их использование в подобных целях неоправданно, так как риск развития побочных эффектов перевешивают терапевтическую эффективность..

Лучшие и худшие методы лечения депрессии

Каждый пациент, страдающей от сильной депрессии, должен быть осмотрен психиатром, который порекомендует необходимые в каждом конкретном случае антидепрессанты.

Решение о выборе того или иного препарата зависит, главным образом, от частоты развития негативных эффектов у конкретного препарата, так как все антидепрессанты имеют примерно одинаковую эффективность. Если человек уже страдал депрессией, и какой-то препарат, не вызывающий развитие значительных побочных эффектов оказался эффективным, то именно этот препарат и будет наилучшим выбором.

Основные побочные эффекты при приеме антидепрессантов

К четырем наиболее распространенным группам негативных эффектов относятся антихолинергические, седативные, гипотензивные (снижающие артериальное давление) и кардиотропные эффекты. Вследствие этих эффектов часто наблюдаются переломы бедра и автомобильные аварии.

В рекламе сообщается, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие, как флуоксетин (ПРОЗАК),сертралин (ЗОЛОФТ) и пароксетин (ПАКСИЛ) вызывают меньше негативных эффектов, чем известные трициклические антидепрессанты, как амитриптилин (ТЕПЕРИН) и имипрамин (ИМИЗИН). Канадские исследователи сообщили недавно, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина не имеют преимуществ перед ранее использовавшимися антидепрессантами с точки зрения возникновения риска перелома бедра.

Антихолинергические эффекты. Психические эффекты: дезориентация во времени и пространстве, делирий, ухудшение краткосрочной памяти, ослабление внимания. Физические эффекты: сухость во рту, запор, затрудненное мочеиспускание (особенно у мужчин с увеличенной предстательной железой), неясность зрения, сниженное потоотделение в сочетании с повышенной температурой тела, сексуальная дисфункция, ухудшение состояния при глаукоме.

Гипотензивные эффекты: снижение артериального давления до недопустимого уровня

Ортостатическая гипотензия или снижение артериального давления, которое происходит при резком подъеме их сидячего или лежачего положения, - часто встречающийся негативный эффект антидепрессантов, особенно у пожилых людей. Он может быть более выражен, если пациент находится в группе риска вследствие приема антигипертензивных препаратов. Результатом резкого падения артериального давления могут стать травмы, сердечные приступы и инсульты. Поэтому перед началом приема таких препаратов необходимо измерить артериальное давление в положении лежа и в положении стоя по истечение двух минут. Данную процедуру необходимо повторить после нескольких недель приема препарата.

Как и антипсихотические средства, многие антидепрессанты могут вызывать лекарственный паркинсонизм. Эта болезнь характеризуется следующими симптомами: затрудненная речь или глотание, потеря равновесия, лицо, похожее на маску, мышечные спазмы, тремор конечностей, необычные телодвижения.

Эти препараты могут привести к учащению сердечного ритма. Они также снижают проводимость, что особенно опасно для людей, у которых уже наблюдалась атрио-вентрикулярная блокада. Поэтому перед началом приема антидепрессантов необходимо сделать электрокардиограмму.

Все доступные в настоящее время антидепрессантны могут вызывать гипоманиакальные и маниакальные состояния. Это чрезвычайно актуально для людей, принимающих антидепрессанты группы ингибиторов обратного захвата серотонина, куда входят такие препараты, как флуоксетин, а также такие антидепрессанты, как имипрамин, который ингибирует обратный нейрональный захват как серотонина, так и норадреналина. Это может приводит к развитию сильных психотических реакций или требовать изолирования пациента из-за его чрезмерного возбуждения.

Если негативный эффект применяемого препарата слишком велик или если Вам кажется, что препарат неэффективен, обратитесь к Вашему врачу с просьбой о смене препарата.

Как уменьшить негативные эффекты антидепрессантов

Важно осознавать, что длительное лечение антидепрессантами не всегда необходимо, даже если имеются прямые показания для использования препарата. В одном из исследований после достижения стойкой ремиссии в течении четырех месяцев половина пациентов продолжала прием препаратов, а другая половина принимала плацебо. По истечение двух месяцев рецидивы наблюдались лишь у 25% пациентов, одинаково в обоих группах.

Перед началом лекарственной терапии той или иной формы депрессии врач должен тщательно отслеживать динамику лечения и в случае необходимости варьировать дозировку или производит смену препарата.

Если прием препарата осуществляется с целью диагностирования возможной депрессии, то Вы должны знать, что это диагностическая процедура, и что прием препарата будет продолжаться лишь некоторое время.

Перед началом лечения снимите электрокардиограмму и измерьте артериальное давление.

Начните с дозы в 1/3 или 1/2 обычной терапевтической дозы для взрослого человека, 15 - 25 мг в день, перед сном. Увеличивайте дозу очень медленно. Для развития полного эфеекта может потребоваться три недели. Апробирование препарата должно продолжаться до тех пор, пока не будет достигнут желаемый эффект, или пока не разовьются устойчивые отрицательные реакции.

Вам следует осознавать, что Ваша депрессия является временным состоянием, что ожидается выздоровление и что прием препарата возможно будет прекращен.

Возьмите рецепт на количество препарата достаточного только на одну неделю приема, поскольку большое количество препарата увеличивает шансы успешной попытки суицида у людей с сильной депрессией.

После того, как на протяжении нескольких месяцев будет наблюдаться стойкая ремиссия, постепенно снижайте дозу.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://med-lib.ru/