Обязанности работодателя после проведения расследования несчастного случая

дома и в школе, отсутствие навыков правильного поведения в местах общего

пользования и др.

.ВЫТЯЖЕНИЕ ПОСТОЯННОЕ—один из ведущих методов лечения повреждений\'

органов опоры и движения И их последствий. С помощью Достоянной тяги,

действующей дозированно и постепенно, преодолевается ретракция мышц, что

позволяет устранить смещение отломков костей, вывихи, контрактуры,

деформации. Кроме того, постоянным вытяжением достигается удержание

отломков, суставных концов костей н всего сегмента в необходимом положении.

Постоянное вытяжение осуществляют с помощью различных материалов,

инструментов, приспособлений, грузов. В зависимости от показаний при

лечении повреждений органов опоры и движения применяют скелетное, манжетное

и накожное вытяжение.

скелетное вытяжение. Тягу непосредственно за кости чаще всего применяют

при лечении переломов костей конечностей, реже—для печения повреждений

позвоночного столба, таза, грудной клетка Пострадавший должен соблюдать

заданный режим и активно участвовать в процессе лечения, ill о Казани я:

(закрытые и открытые диафизарные, около- и внутрисуставные переломы и

переломовывихи конечностей, додготовка больного к операции (остеосинтез.

Устранение застарелого вывиха, эндопротезирование и т. п.); переломы и

переломовывихи

шейного отдела позвоночного столба, переломы и переломовывихи таза,

переломы ребер, грудины с образованием «реберных клапанов» и нарушением

биомеханики дыхания.

Противопоказания: состояние после восстановительных операций на

магистральных сосудах и нервах; переломы конечностей при повреждении

спинного мозга; переломы со значительной зоной повреждения мышц; воспаление

и нагноение в месте предполагаемого введения спицы; тяжелые сопутствующие

заболевания, не поддающиеся комплексному лечению и угрожающие летальным

исходом во время вытяжения или развитием угрожающих, жизни осложнений;

расстройства психики. дебильность, эпилепсия. Относительные

противопоказания к скелетному вытяжению—ранение по задней поверхности

сегмента, тяжелые множественные, сочетанные повреждения. С особой

осторожностью метод применяют у больных старческого возраста, когда

длительное вынужденное положение в постели может привести к

тромбоэмболическим осложнениям, развитию гипостатических пневмоний,

пролежням.

Тяга при скелетном вытяжении конечностей осуществляется спицей из

нержавеющей стали, проведенной через кость и укрепленной в скобе, или

специальными клеммами различных конструкций, введенными в кость. При

переломах и вывихах в шейном отделе позвоночника скелетное вытяжение

осуществляют за череп (теменные бугры) с помощью специальных клемм или

скоб, а также нитями за скуловые дуги. При переломах ребер и грудины для

скелетной тяги применяют пулевые щипцы, шелковые нити, проволоку. Пулевыми

щипцами через проколы кожи захватывают грудину поперечно, обычно на уровне

2-го межре-берья; шелковую нить или проволоку проводят под ребро в месте

наибольшего западения «клапана» через небольшой разрез. Стандартные системы

скелетного вытяжения не лишены недостатков. Движения в постели,

перестилание белья, туалет и даже кашель больного вызывают колебания силы

вытяжения. Для уменьшения этих вредных влияний применяют постоянное

демпфирование (гашение) колебаний при помощи стальной пружины, подшипников,

лесы, вмонтированных в системы вытяжения (рис.10).

ГИПСОВАЯ ПОВЯЗКА широко и успешно применяется в травматологической

практике. Медицинский гипс должен быть сухим, белым, мягким, без комков,

быстро отвердевающим и прочным. Для гипсовой повязки необходимы 2 весовые

части гипса и 1 часть воды. С теплой водой (до 40° С) гипс отвердевает

быстрее. Для ускоренного отвердева-

ния в воду добавляют квасцы (20 г на 10 л воды) или поваренную соль (не

более 4%). Если гипс хороший, то кашица консистенции жидкой сметаны

размазывается тонким слоем на стекле; затвердевает через 5—6 мин, при

надавливании пальцем затвердевшая масса не деформируется и не крошится, на

поверхности не выступает влага. Правильно изготовленное изделие из гипса

затвердевает через 5—6 мин, не крошится. Отсыревший гипс следует просушить

на железном листе при температуре не выше 120° С. После этого еще теплый

гипс не должен выделять влагу (зеркало, помещенное над гипсом, не

запотевает). Гипс перед употреблением следует просеивать через мелкое сито.

Для гипсования выделяют специальную комнату, оборудованную умывальником с

теплой водой и специальным сливом для воды, смешанной с гипсом. Необходимы

шкаф для хранения гипса и заранег заготовленных бинтов и лонгет, стол для

укладки больного (лучпп специальный ортопедический), различные подставки,

несколько эмалированных тазов и специальные инструменты для обработки и

снятия гипсовых повязок, ножницы для разрезания мягких и гипсовых повязок,

гапсорасширитель, щипцы для отгибания краев повязки, различные пилы и ножи.

Гипсовые бинты готовят из белой марли, длина бинта не должна превышать 3 м

(более длинный бинт плохо промокает и неудобен в работе). Кроме бинтов,

следует заранее приготовить лонгеты из 6—8 слоев марли длиной от 60 см до

1м. В отдельных случаях готовят индивидуальные лонгеты. Торакобрахиальная

гипсовая повязка— толщина 7—9 слоев, 10 м стандартной марли (5,2 кг гипса):

кокситная повязка—толщина 8—10 слоев, 12 м марли (7 кг гипса); повязка на

голень циркулярная—7—9 слоев, 4 м марли (3 кг гипса), лонгетная— 6—8 слоев,

2,5 м марли (1,5 кг гипса); повязка на предплечье—6—8 слоев, 2,5 м марли

(1,5 кг гипса). Для замачивания гипсовый бинт берут двумя руками и

погружают в таз с водой. Когда бинт полностью промокнет (перестают

выделяться пузырьки газа), его отжимают с обоих концов так, чтобы не

вытекал гипс. Не следует выкручивать бивт.

Основные правила наложения. 1. Гипсуемую часть тела удерживают всей ладонью

неподвижно в положении, удобном для наложения повязки. Травматолог и его

помощники должны работать согласованно. Травматолог сопоставляет отломки и

не всегда участвует в наложении повязки. Накладывающий гипсовую повязку

помощник должен учитывать положение рук врача, фиксирующего отломки.

Фиксация костных фрагментов руками прекращается лишь тогда, когда эту роль

начнет выполнять окрепшая гипсовая повязка. 2. Каждым ходом гипсового бинта

перекрывают ^/з предыдущего тура, бинтуя от периферии к центру. Бинт не

следует перегибать, его необходимо подрезать и затем расправить с

противоположной стороны. Каждый последующий тур бинта не должен быть туже

предыдущего. 3. Слои бинта тщательно разглаживают и моделируют в

соответствии с контурами бинтуемой части тела, особенно тщательно

моделируют костные выступы (лодыжки» область надколенника, гребни

подвздошных костей, углы лопаток, область остистых отростков, надмыщелки

плеча и т. п.). 4. Пальцы верхней и нижней конечностей оставляют открытыми

для наблюдения. 5. Повязка должна плотно прилегать к бинтуемой части тела и

в то же время не сдавливать ее, обеспечивая нормальные кровообращеаве и

иннервацию. 6. Повязка должна быть изящной, гладкой, с хорошо заделанными

краями, что облегчает ее сохранность в течение многих недель. 7. На

гипсовой повязке обозначают схему повреждения костя, день травмы, день

наложения, предполагаемый день снятия, фамилию врача, накладывающего

повязку. 8. После наложения повязки больного укладывают на непрогибающуюся,

не очень жесткую кровать. Чтобы повязка не вызывала никаких болезненных

ощущений, пострадавшего следует уложить в постели так же, как и во время

наложения гипсовой повязки.

Виды повязок. Различают бесподкладочные и подкладочные гипсовые повязки.

Для подкладки употребляют тонкие пласты ваты (иногдастерильной),

трикотажный (чулочный) бинт. Гипсовая повязка без подкладки, благодаря

плотному облеганию конечности, обеспечивает хорошую иммобилизацию отломков

костей, однако она может вызвать пролежни. Гипсовую повязку без подкладки

применяют при лечении открытых переломов, а также в послеоперационном

периоде в связи с тем, что она лучше впитывает раневое отделяемое, чем

подкладочная. Для бесподкладочной повязки непосредственно на тело

накладывают продольные лонгеты, которые затем укрепляют циркулярными ходами

гипсового бинта. Складки, возникающие при взмененин хода бинта, необходимо

укладывать на лонгету, а не на кожу. Подкладочные повязки чаще используют

при лечении больных с ортопедическими заболеваниями (лонгетные,

циркулярные, лонгетно-циркулярные повязки, в том числе глухие, окончатые и

мостовидные). После придания сегментам конечности необходимого положения и

их фиксации лонгету хорошо моделируют, а затем укрепляют марлевым бинтом.

Лонгета должна охватывать не менее ^/з окружности конечности. Она может

быть постоянной и съемной. Применение съемной лонгеты целесообразно после

снятия циркулярной гипсовой повязки для обеспечения покоя поврежденной

конечности, особенно вочью, с целью профилактики повторной травмы при

неокрепшей костной мозоли, вейродистрофических расстройств (отеки, цианоз и

т.д.)

Разновидностями лонгетных повязок являются У-образная, кольцеобразная

гипсовые повязки (Волковяча, Дельбе, Харьковского НИИТО). Их применяют

преимущественно при переломах голени в нижней трети и вереломах лодыжек.

Для наложения У-образной повязки заготавливают

Рис. 18. Схема фиксации позвоночника гипсовым корсетом в зависимости от

локализации очага поражения.

6- или 8-слойную лонгету шириной 8—10 см. Длина лонгеты обычно

соответствует расстоянию от внутренней до наружной поверхности коленного

сустава (на уровне суставной щели) через стопу. Повязку накладывают

непосредственно на кожу. Лонгету укладывают по внутренней поверхности

голени, огибая пяточную область, и .продолжают по наружной поверхности

голени. Лонгету укрепляют марлевым бинтом. После подсыхания лонгеты снимают

марлевый бинт и укрепляют ее 3 гипсовыми кольцами: в области голеностопного

сустава, в верхней трети голени (под коленным суставом) и на середине между

верхним и нижним кольцами. Такая повязка надежно фиксирует отломки кости,

не ограничивает движений в коленном и голеностопном суставах.

Обычная циркулярная повязка, в которой острым ножом вырезают окно, носит

название окончатой повязки (рис. 16).

При ранении по всей окружности конечности накладывается мосто-видная

повязка. К циркулярной гипсовой повязке пригипсовывают 2—3 металлические

дуги. Они перекидываются в виде моста над местом, которое необходимо

освободить от гипса для перевязок или других манипуляций (рис. 17).

Гипсовая повязка при повреждениях позвоночника (корсет). В зависимости от

уровня поражения позвонков изготовляют корсет различной величины (рис. 18).

При переломах шейного отдела позвоночника он должен фиксировать голову,

шею, пояс верхних конечностей, грудную клетку; верхнегрудного—подбородок,

шею, заты\' лок, грудную клетку, живот, таз; нижнегрудного и поясничного—

грудную клетку, живот и таз. Корсет накладывают при максимальном растяжении

позвоночного столба. Больному придают нужное положение туловище покрывают

тонким пластом ваты. Особенно хорошо следуе-защитить костные выступы

(гребни подвздошных костей, остистые отростки позвонков, выступы лопаток,

ключицы). Поверх слоя ваты корсет покрывают циркулярными турами гипсовых

бинтов. Начинают бинтование снизу вверх, оно тугое в области таза и талии и

несколько

зависит от особенностей повреждения. Верхние и нижние края повязки должны

быть хорошо отмоделированы.

Тазобедренную (кокситная) повязку накладывают на ортопедическом столе

(можно пользоваться тазодержателем и подставками для ног; под спину

больного подкладывают различные приспособления). Нижнюю часть туловища

обертывают ватно-марлевой подкладкой, небольшие ватные подушечки

подкладывают на крестец, гребешки подвздошных костей, коленный и

голеностопный суставы. На грудь и верхнюю часть живота (для создания

некоторого пространства) кладут плоскую клеенчатую подушку. Повязку

начинают с укладывания 2 или 3 гипсовых лонгет вокруг таза и живота,

которые фиксируют гипсовыми бинтами. Затем накладывают 2 етровые лонгеты по

задней и наружной поверхностям, от пояса нижних конечностей до нижней трети

голени. Их тоже фиксируют циркулярными гипсовыми бинтами. Двумя-тремя

взаимно перпендикулярными лонгетами укрепляют тазобедренный сустав.

Коленный сустав укрепляют двумя боковыми лонгетами от средней трети бедра

до средней трети голени и фиксируют циркулярными турами бинта. Последнюю

лонгету кладут на заднюю поверхность голени и стопы от кончиков пальцев до

ягодичной складки. Всю повязку дополнительно укрепляют циркулярными турами

бинта. Для предупреждения пролежней в области крестца и ягодиц важно

правильно обрезать кокситную повязку. Свободной оставляют область наружных

половых органов и межъягодичной складки (рис. 20). При обрезании и

моделировании повязки в этих участках не следует излишне освобождать

ягодичные области и тем более крестец, в противном случае край повязки, как

правило, вызывает образование пролежня.

Гипсовая повязка при повреждениях голени и стопы. При переломах костей

голени повязка должна фиксировать коленный сустав, голень и опу, при

переломах костей стопы—стопу, голеностопный сустав и голень до верхней

трети. Повязкой такой же длины фиксируют лодыжечные переломы. Циркулярную

повязку удобно накладывать, используя лонгету по задней поверхности ноги.

Лонгету необходимо хорошо отмоделировать в области лодыжек, пяточного

сухожилия, стопы, мыщелков бедра и голени и затем укрепить круговыми

бинтами. Длина повязки на бедре зависит от уровня перелома голени (рис.

21).

Особенности наложения гипсовых повязок у детей. Ребенку гипсовую повязку

лучше накладывать на ватно-марлевую подстилку. При переломах костей голени,

предплечья и в области локтевого сустава не следует сразу накладывать

циркулярную гипсовую повязку. Циркулярные гипсовые повязки у детей на

верхних конечностях могут привести к ишемической контрактуре кисти. Лонгету

на верхнюю конечность следует накладывать по задней и боковым поверхностям,

оставляя свободной внутреннюю поверхность плеча и ладонную поверхность

предплечья в проекции крупных сосудистых и нервных стволов. Ее фиксируют

круговыми турами мягкого бинта без малейшего натяжения, поскольку перетяжки

бинта вызывают боли и отек дистальных отделов конечности. Тазобедренная

гипсовая повязка у детей также имеет некоторые особенности. Костные выступы

у ребенка выражены меньше, нога имеет форму конуса с достаточно развитой

жировой клетчаткой, поэтому повязку надо моделировать особенно тщательно.

Повязки при повреждениях локтевого сустава, предплечья и кисти. В

зависимости от характера и уровня повреждения накладывают лонгетные,

лонгетно-циркулярные или циркулярные повязки. При повреждениях локтевого

сустава повязка охватывает область от верхней трети плеча до головок

пястных костей; при повреждениях предплечья—от верхней или средней трети

плеча до основания пальцев; при повреждениях кисти—от верхней или средней

трети предплечья до кончиков пальцев. Положение сегментов верхней

конечности и пальцев свободее на груди. После наложения достаточного числа

туров бинта (8—12 слоев) делают дополнительное моделирование, особенно на

тазовых костях, талии и нижней части груди, так как при опускании рук

грудная клетка, расширяясь, должна опереться на корсет, а он в свою

очередь—на подвздошные кости таза. Таким образом достигается разгрузка

позвоночника. Кроме этого, корсет обеспечивает реклинацию и фиксирует

достигнутое положение.

Торакобрахиальную повязку вначале накладывают на туловище по типу

корсета, затем приступают к фиксации конечности, для чего используют

длинные лонгеты. Одну лонгету укладывают по всей поверхности руки, через

подмышечную впадину с переходом на корсет, другую по задненаружной

поверхности. Эта лонгета должна покрывать всю руку, перекрывать плечевой

сустав и заканчиваться на корсете. Затем обе лонгеты фиксируют круговыми

гипсовыми бинтами. Дополнительно лонгетами укрепляют область плечевого

сустава. Края повязки вбрезают так, чтобы она не мешала больному садиться и

не ограничивала движений здоровой рукой (рис. 19). Края повязки необходимо

тщательно отмоделировать.

Повязки при повреждениях локтевого сустава, предплечья и кисти. В

зависимости от характера и уровня повреждения накладывают лонгетные,

лонгетно-циркулярные или циркулярные повязки. При повреждениях локтевого

сустава повязка охватывает область от верхней трети плеча до головок

пястных костей; при повреждениях предплечья—от верхней или средней трети

плеча до основания пальцев; при повреждениях кисти—от верхней или средней

трети предплечья до кончиков пальцев. Положение сегментов верхней

конечности и пальцев При переломах костей голени у детей дошкольного

возраста после репозиции отломков также накладывают лонгетную повязку

(лонгета должна охватывать ^/з окружности конечности). У очень подвижных

детей после спадения отека тканей (спустя 2—3 дня) лонгету необходимо

укрепить круговыми турами гипсового бинта или сменить лонгетную повязку на

новую. Детям 12—14 лет с более выраженной мускулатурой при переломах голени

следует накладывать циркулярную гипсовую повязку. После наложения любой,

особенно циркулярной, гипсовой повязки необходимо тщательное наблюдение

первые 2—3 сут, так как отек может вызвать сдавление конечности вплоть до

ишемической контрактуры, параличей и гангрены. свободнее на груди. После

наложения достаточного числа туров бинта (8—12 слоев) делают дополнительное

моделирование, особенно на тазовых костях, талии и нижней части груди, так

как при опускании рук грудная клетка, расширяясь, должна опереться на

корсет, а он в свою очередь—на подвздошные кости таза. Таким образом

достигается разгрузка позвоночника. Кроме этого, корсет обеспечивает

реклинацию и фиксирует достигнутое положение.